快速康復外科護理在腹部手術圍手術期的應用進展

薛煥芬

[摘要]FTS的核心理論是通過控制圍術期的病理生理，聯合快速通道麻醉、最佳術中與術后鎮痛方式及術后早期活動等多學科策略，其目標為降低患者手術后并發癥的發生概率，加快患者的康復速度，提高患者的治療效果，提升患者預后質量，降低患者的病死率，已廣泛用于各類手術中，以腹部手術應用得最為廣泛。

[關鍵詞]快速康復外科護理;腹部手術;圍手術期

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）18-0199-03

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是一種多學科知識綜合應用的一系列護理優化措施，而快速康復外科護理是FTS的重要組成部分，是一種新的護理概念。多數研究顯示，快速康復外科護理能夠有效促進腹部手術患者術后胃腸功能恢復，加快患者術后康復，縮短患者住院時間和降低住院費用。現將快速康復外科護理在腹部手術圍手術期的應用進展作一綜述。

1 FTS護理的沿革

FTS是20世紀90年代丹麥外科醫師wilmore和Henrikkehlet提出的一個作為術后促進康復程序的全新外科理念，是指應用有循征醫學證據的一系列圍手術期處理的優化措施，包括最新的麻醉方式，優良的術后鎮痛，早期腸內營養，早期下床活動等，目的是減少或降低手術患者的生理和心理創傷，降低患者圍手術期的應激水平，從而達到快速康復的目的。目前已成功應用于胃腸外科，腸外科，關節外科及泌尿外科等領域。由于該技術貫穿于整個圍手術期，包括術前談話、術中麻醉、手術治療，術后鎮痛和術后的各種恢復措施。其在外科領域的應用范圍也不斷擴大，并逐步由簡單疾病、良性疾病發展為復雜疾病、惡性疾病，且均表現出良好的療效。該技術在英國和加拿大已成為政府負責推廣的臨床技術。2010年歐洲率先成立了FTS學會，并召開了多次國際學術會議，制定了FTS的指南與專家共識。我國FTS技術的應用和推廣也邁入快速上升期，于2015年成立了FTS協作組，并在南京召開了第一屆加速康復外科全國會議，發布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家其識》。業已證實，快速康復外科護理作為一種較為先進的外科護理模式，它融合了營養學、護理學、心理學和臨床醫學等多種學科，將最適用，最便捷的護理方式用于降低患者不良癥狀方面，在改善外科患者術后的心理、營養及機體運動功能方面發揮極其重要作用。與傳統護理模式相比，該模式更強調對患者并發癥的預防和快速康復通路的建立，利用健康教育，心理護理等方法，同時綜合麻醉學、藥理學等學科內容，使患者的康復能夠在治療的一開始就進行，有利于提高患者的康復水平，降低患者的醫療負擔。可見，快速康復外科護理理念的提出，改變了傳統外科圍手術期管理的思維和行為原則，是目前最為先進的手術圍術期治療與護理措施。

2. FTS護理的內容及方法

FTS的目標主要依靠麻醉、微創手術操作及圍手術期護理3個環節來實現，其中護理工作占有重要的位置。其內容包括：（1）術前的教育，研究認為，術前教育在FTS尤為重要，通過一系列規范、有效的措施，可以消除患者恐懼的心理。給予心理支持，增加患者戰勝疾病的信心。（2）快速通道麻醉、微創技術，最佳鎮痛技術。研究顯示，采用單純硬膜外麻醉或全麻加硬膜外麻醉，可有效維持了術中血液動力學的穩定，保證了麻醉和手術的安全性，且降低全麻藥物的用量。晚近，人們將FTS理論應用于腹腔手術治療胃癌，結腸癌患者圍手術期，顯示術后功能恢復快，并發癥發生率低等優點。謝正勇等采用FTS理念結合腹腔鏡治療方式，結果發現患者住院時間、術后至排氣時間、術后至排便時間、C反應蛋白、并發癥的發生率均明顯低于傳統開腹術治療對照組，認為該方式具有較高的臨床應用價值。硬膜外止痛泵和口服非甾體類消炎止痛藥進行的聯合鎮痛等方法，對減輕手術患者心理應激，術后并發癥及快速康復具有重要臨床意義。可見，術后鎮痛可達到緩解疼痛的目的，又可以降低手術創傷引起的應激反應，利于患者早期進食和活動。（3）強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養。以往研究發現，充分止痛有利于患者早期活動、早期進食。早期活動可促進胃腸功能恢復，加速新陳代謝，增加營養及藥物的吸收等，而早期進食可刺激胃腸道，促進腸道蠕動，縮短腸麻痹時間，降低分解代謝及保護腸粘膜屏障等。提示上述這些內容的主要作用在減少手術應激反應，疼痛及不適反應，有效促進患者術后胃腸功能的恢復，同時對于節省住院時間和提高患者對護理工作的滿意度具有重要的意義。

3. FTS護理在腹部手術圍手術期的應用

圍手術期護理的好壞直接關系到患者能否快速康復，患者術后的康復不僅取決于手術方式，更重要的是要對圍手術期病理、生理改變的應激反應以及影響患者術后康復的危險因素予以干預及預防。多年來，人們通過對圍手術期的研究分析，發現圍手術期護理存在不利于患者康復的諸多弊端，而新的快速康復外科理念則側重于圍手術期營養支持，重視供氧，不常規應用鼻胃管減壓，盡早進食，微創手術等，它顛覆了近百年來形成的圍手術期的護理思維原則，在諸多研究中已被證明在縮短住院時間、降低術后并發癥發生率及醫療費用等方面較傳統方法有明顯的優勢。綜觀文獻，快速康復外科護理在腹部手術圍手術期應用主要表現在以下幾個方面。

5.1心理護理

心理護理是FTS護理中的重要組成部分，貫穿于整個圍手術期之中，但在術前更為重要。手術治療可造成機體創傷，甚至危及患者生命，患者會因此而產生恐懼、緊張、焦慮、抑郁等心理，患者提出或懷疑手術的成功率、疼痛程度、以及手術并發癥或后遺癥等問題。有報道，術前約有80.7%的患者存在焦慮，68%的患者存在抑郁。研究認為，焦慮是手術患者圍手術期一種常見的不良情緒，它可導致患者身心條件適應性降低，緊張壓抑的醫院氛圍加重了患者的心理負擔，不能很好地配合手術，從而增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生率。也有研究認為，過度的焦慮可出現身體僵硬、呼吸紊亂，肌肉僵硬、血壓升高等癥狀，甚至影響代謝，降低免疫功能等，是影響手術、護理及治療效果的重要因素。針對上述心理特點，護士應與患者充分溝通，詳細介紹圍手術期相關相關知識，消除其焦慮，減輕負面情緒和生理應激反應的程度，從而使患者能預知接受的治療護理和預期目標。也可根據患者的不同心理狀態和心理需求，運用康復者自身說法和多媒體講解等方式講解快速康復外科理念，增加患者應對手術和康復的信心。

3.2術前飲食護理

半個多世紀以來，術前禁食12h，禁水4h作為擇期手術的常規，其目的是預防和避免麻醉和手術過程中的誤吸甚至窒息或肺部感染的風險。但近年來研究發現，在胃功能正常的情況下，進食固體食物6h后可排空，液體2h內即可排空，認為長時間禁食會導致患者水電解質紊亂，內環境失衡，

降低機體抵抗力，降低手術的應激能力，表現為口渴、饑餓、煩燥、頭痛、脫水、血容量減少以及低血糖等。從而引起機體過度消耗、甚至加重術后胰島素抵抗，使血糖升高，增加感染的風險，不利于術后營養狀態的盡快改善。馮吉君等認為，術前禁食時間過長易導致患者術中發生低血糖及低血壓，而且患者術中過于饑餓易導致煩燥不安，應激反應較大，不利于手術進行。FTS理念認為，術前6h禁食固體食物，術前2h進水或碳水化合物有利于患者的康復，縮短禁飲時間可以增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應的發生，減輕術后嘔吐。有研究認為，麻醉前2h進食清流質，麻醉前6h進食固體飲食是安全的，不會增加氣管插管時反流誤吸的危險。可見，FTS除術前禁食時間明顯縮短，除有效避免上述不良反應外，還能減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，有利于縮短住院時間。

3.3術前腸道準備

以往以腹部手術術前要常規行清潔腸道準備，包括清潔灌腸、口服甘露醇或聚乙二醇等洗腸液，目的是清除腸道積糞，降低腸道內細菌數量和毒力。但近年來研究發現，腸道手術前進行腸道沖洗除加重病人不適外，還會導致水電解質紊亂及腸道菌群移位反而增加了術后腹腔感染及吻合口瘺的風險。FTS理論認為，腸道準備對患者而言是一種應激反應，主張不需要常規和嚴格的腸道準備。早年國內學者研究顯示，術前機櫥性腸道準備對結直腸手術無明顯受益，相反容易導致患者圍手術期循環血量減少，術后吻合口瘺及腹腔感染概率的增加。胡俊川等認為，術前不常規進行腸道準備，僅在存在胃腸功能不良的情況下術前1天口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物。然而，術前完全不進行腸道準備也存在弊端，主要由于腸腔內大量內容物的存在影響腸管吻合，反復清理會增加手術時間和污染機會。故主張術前1天進行非機械性腸道準備，并適當縮短術前腸道準備時間已成為一種趨勢。

3.4術中保暖及輸液

維持術中及術后正常體溫是FTS理念的一個重要方面。術中低溫是指機體中心溫度<36℃，研究發現，低溫可導致機體復溫過程中產生應激反應，產生損害凝血機制以及白細胞功能，增加心血管負擔等不良影響。國外研究發現，體溫下降1-3℃，術后切口感染的幾率將增加2-3倍。目前預防術中低體溫的有效方法包括保暖床墊，輸液及腹腔沖洗液加熱等。楊萬玲等認為，輸入的的液體和血液制品恒定在37℃，術中使用充氣保溫毯，手術室溫度保持在24-26℃，濕度保持在50-60%，體腔沖洗液的溫度維持在37℃左右等可減少術中出血，術后感染及降低分解代謝的作用。控制手術當天及術后液體輸入也是FTS理念中重要的問題。研究發現，術中輸血、輸入液體過多，可能導致圍手術期體重增加等不良反應。因此，液體限制是患者術后腸道功能恢復的關鍵。FTS理念認為，限制性補液可改善患者肺功能，預防低氧血癥，能使血管活性激素的濃度得到明顯的縮減，主張給予患者合理補充液體。其輸液原則為膠體液輸液量≤500ml，晶體液輸液量是≤150ml，必要時可使用血管活性藥物來輔助治療。

3.5術后早期進食和下床活動

傳統的進食標準是待患者肛門排氣方可進食，避免腸麻痹和吻合口漏。而FTS理念認為，術后早期恢復進食，可減輕患者口干舌燥，咽喉疼痛，胃部不適。早期進食還可促進切口愈合，增加內臟血液量，刺激腸蠕動，減輕腸管瘀脹，促進腸道功能恢復。韓磊等報道，患者麻醉清醒后，生命體征平穩，即給予3-5ml溫開水濕潤口腔，0.5-1h1次，術后6～8h開始清流質飲食，術后24h內進流質飲食，認為該患者進食方式有利于促進腸蠕動，維護腸粘膜功能，降低腸粘連，腹腔感染的幾率。此外，咀嚼口香糖及早期恢復進水和進食有助于術后腸功能的恢復。FTS理念強調術后早期活動，有助于促進胃腸道蠕動，預防下肢深靜脈血栓形成。黃祝娟等認為，術后6h在床上更換體位活動，當晚開始下床活動，術后第一天下床活動>5次，第二天開始正常活動，術后3-5天出院，這對患者術后康復有重要作用。楊萬玲等對該類患者制定了術后康復計劃，實行起床三步曲，即術后麻醉后可以在床上做伸縮、翻身活動，術后12h可以坐在床沿，術后24h可以繞床行走，術后48h可以正常活動，認為該鍛煉方法可有效防止患者因長期臥床時跌倒。同時早期下床活動均可縮短肛門排氣時間，首次排便時間。

3.6術后留置管的管理

目前認為，胃管、引流管、導尿管等導管的使用，不但會增加發生并發癥的風險，而且明顯地影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙，故應選擇性使用而不作為常規使用。研究認為，胃管直接刺激及胃液反流，易出現惡心、嘔吐及咽喉疼痛等癥狀，同時由于行胃腸減壓并并禁食水也會造成大量的消化液丟失，最終導致水電解質及酸堿失衡，影響患者術后的康復。一些研究也發現，術后常規留置胃管及導尿管，其胃腸減壓作用有限，且導尿管也易增加感染的機會和影響患者早期活動。FTS理念認為，胃腸手術在排除梗阻的情況下可以不常規放置胃腸減壓，即使放置胃腸減壓管，術后要求盡早拔除，一般24h即可拔除。而術后持續的胃腸減壓只適用于難洽性嘔吐、嚴重腹脹，胃十二指腸手術者。晚近，對術后是否常規放置引流管仍有爭論，術后不常規放置腹腔引流管是FTS理念的重要內容。有證據表明，擇期胃腸手術時不需要常規放置腹腔引流管。早年國外資料已有報道，結腸吻合術后放置引流管并沒有減少吻合漏發生和其嚴重程度，也未見降低其他并發癥的發生率，相反還會明顯妨礙患者早期下床活動。然而，目前不常規放置腹腔引流管的措施尚無需強制執行，宜根據個體化原則和患者的個體差異來決定，胃癌術中放置腹腔引流管仍是被推薦的。

3.7術后鎮痛處理

術后病痛是腹部手術最常見的癥狀，會影響患者術后的康復，而通過有效鎮痛可以減少患者的應激反應，促進圍手術期的順利進行。諸多研究顯示，患者術中經硬膜外或者靜脈途徑安置鎮痛泵，術后根據疼痛評分給予非阿片類止痛藥物，多數患者達到了良好的止痛效果。可見術后鎮痛可達到緩解疼痛的目的，又可以降低手術創傷引起的應激反應，利于患者早期進食和活動。晚近，FTS理念推薦了多模式鎮痛方式，經臨床觀察顯示該模式可減少創傷與應激反應，提高腹腔鏡結直腸癌根治術后疼痛控制質量，加快術后的康復進程，修復今后重視。

綜上所述，快速康復外科護理在腹部手術圍手術期的應用已較廣泛，取得了顯著的效果。臨床應用時以快速康復外科理念指導各項護理工作，以患者為中心，改變了傳統的外科圍手術期管理的思維和行為原則，全麻術前術中術后患者的特點，著重在心理護理，術前飲食、腸道準備，術中保暖的輸液，術后早期進食和活動，術后留置管道管理及術后鎮痛處理等方面采用全新的護理理念，實現了醫療資源的高效作用，為腹部手術患者提供更科學，更系統的護理措施，達到了減少手術應激，加速患者術后康復的目的，是一種新型的護理模式。然而，由于FTS理念提出的時間不長，尚缺乏統一的護理方案，有待深入研究和實踐。