子宮脫垂的腹腔鏡手術治療進展

庫爾班尼沙·肉孜

摘要：子宮脫垂是中老年婦女常見的婦科疾病，嚴重影響著她們的生活質量。子宮脫垂的病因主要為神經肌肉功能障礙及盆底筋膜缺陷。近年來，伴隨腹腔鏡手術的廣泛應用、補片材料的研發與應用、再生醫學的引入以及患者保留子宮愿望的增強，腹腔鏡下治療子宮脫垂并保留子宮的手術正逐漸發展。子宮脫垂的腹腔鏡治療有多種術式，腹腔鏡手術具有創傷小、術中視野開闊、術后恢復快等優點，已成為當前研究的熱點。作者就子宮脫垂腹腔鏡治療的研究進展作一綜述。

關鍵詞：子宮脫垂;腹腔鏡手術;治療進展

引言

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是一類由各種原因導致的盆底支持組織薄弱，導致盆腔器官下降移位，使器官的位置及功能異常的疾病，包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂及陰道穹窿脫垂，據報道，40歲以上婦女POP發病率高達30%。傳統經陰子宮切除術使得陰道喪失支持韌帶，不能改善陰道上段的缺陷，容易復發或者陰道殘端脫出。國外有學者研究顯示：開腹手術治療重度盆腔器官脫垂與經陰道手術相比治療效果更為理想，但是開腹手術存在手術切口大，術后恢復長等問題。而腹腔鏡因其解剖部位暴露清晰、創傷小、恢復快等特點恰好可以彌補開腹手術以上的不足。本文就子宮脫垂的腹腔鏡手術治療方案的研究進展進行綜述。

1子宮脫垂的病因

子宮脫垂主要由神經肌肉功能障礙及盆底筋膜缺陷導致，主要病因包括分娩損傷、卵巢功能減退、先天發育異常、腹內壓增加、超重肥胖、醫源性原因等。有研究發現，在細胞周期、增殖和胚胎發育以及細胞黏附過程中，一些發揮作用的基因顯著下調對POP的發生發展也發揮了作用。

2子宮脫垂的腹腔鏡手術

近些年，伴隨對盆底解剖結構認識的不斷提高以及對婦科生物材料研究的不斷深入，子宮脫垂的手術治療由切除膨出的組織、器官轉為加強盆底結構支持的手術。而且隨著腹腔鏡技術的逐漸提高，將其用于治療子宮脫垂也愈加廣泛。

2.1腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術

1994年首次報道采用腹腔鏡行子宮圓韌帶懸吊術治療子宮脫垂。該研究包括9例有明顯脫垂癥狀的絕經后婦女，年齡46～73歲，均采用不可吸收線將兩側圓韌帶固定在兩側腹直肌鞘。術后隨訪發現，3個月內7例復發，1例因術中圓韌帶撕裂、出血而放棄原治療方案，僅1例隨訪18個月未復發。提示該術式用于子宮脫垂的治療效果差、成功率低。子宮圓韌帶的強度僅次于骶韌帶，其張力下降后對子宮前傾前屈位的維持產生影響，導致子宮脫垂。因自然圓韌帶為彈性組織，而單純圓韌帶懸吊術在術中可能會引起圓韌帶撕裂，造成圓韌帶松弛、子宮脫垂復發。利用補片來增加自然圓韌帶強度并降低其彈性可減少復發。通過將條形補片的中段縫合固定于宮頸或陰道，補片兩端從腹膜后沿兩側圓韌帶至各自側下腹部套管口拉出，關閉子宮膀胱返折腹膜，調整補片長度，將補片分別固定在各自側切口的腹直肌前鞘上。將腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網片懸吊術與陰式子宮切除+前盆腔重建術的臨床療效進行比較發現，前者對周圍臟器影響更小、并發癥更少、臨床效果更好，特別適合年輕及對性生活要求較高的患者。22例子宮脫垂患者行腹腔鏡下陰道殘端補片腹壁懸吊術，術后隨訪9～48個月，22例患者均治愈且無復發，術后生活質量明顯改善，患者的主觀治愈率和客觀治愈率均達100%。綜上，改良后的腹腔鏡圓韌帶懸吊術手術時間短、術中出血少，并發癥少，術后對性生活影響小，但其遠期療效仍需進一步觀察。

2.2腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術

子宮骶韌帶為頂端支持的主要結構，主要用于中盆腔脫垂的治療。在1997年首次報道了該手術。手術從近骶岬側開始，利用3根縫線沿著左側子宮骶韌帶進行連續縫合，然后穿過宮頸后壁，到對側的子宮骶韌帶進行連續縫合，再沿乙狀結腸后腹膜回到原點，最后荷包縫合打結。研究中包括7例患者，術后隨訪7～19個月，無患者復發。邵世清等對16例43～58歲的子宮脫垂患者行腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術，術后隨訪15～28個月;結果顯示，客觀治愈13例，有效2例，復發1例，有效率為93.8%;生活質量及性生活質量均得到了明顯改善;患者主觀治愈率為100%。有研究發現，與單純骶韌帶懸吊術相比，腹腔鏡高位骶韌帶聯合圓韌帶懸吊術治療子宮脫垂的遠期效果更佳，復發率更低。但由于該手術方式主要靠宮骶韌帶強度來提升固定子宮，故只適用于無宮骶韌帶缺陷或薄弱者，否則手術效果差，療效不明顯。且術中需要特別注意兩側輸尿管走形，在縫合子宮骶韌帶前需游離出兩側輸尿管，以防縫合時損傷。

2.3腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術

1994年Nezhat等首次報道了15例該手術，其主觀及客觀治愈率高、復發率低、網片暴露率低和術后恢復快，因此在歐美國家得以推廣。腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術已成為中盆腔缺陷患者的金標準術式之一，隨著腹腔鏡的普及以及我國婦科醫生腹腔鏡操作技術的提高，其逐漸取代了開腹的陰道骶骨固定術，該手術的手術步驟大致為：識別骶前區血管、右輸尿管及右側髂血管解剖;分離陰道膀胱間隙、直腸右側旁間隙和骶前間隙;切除子宮或宮體;鏡下或經陰縫合陰道前壁及后壁的網片，若保留子宮則在右闊韌帶打孔將陰道前壁網片向前方牽出，分別縫合陰道前壁和后壁網片;植入網片前需個體化裁剪骶前部位的網片長度，于第一骶椎椎體面無血管區縫合網片至骶前韌帶上，縫合腹膜切口使網片完全腹膜化。Agarwala等對72例腹腔鏡子宮骶骨固定術的患者進行長達2年的隨訪，結果提示72例患者的主觀及客觀治愈率分別為97%及100%，并且無一復發。并發癥包括出血1例，宮頸膿腫1例，感染率僅為1.4%;但隨訪時間仍較短。2004年Marco首次報道了第1例陰道穹窿膨出患者于機器人輔助下行陰道骶骨固定術。

結語

綜上所述，子宮脫垂手術式的治療有多種途徑、數十種術式，但最佳的手術方法卻仍無定論，需要考慮患者病情輕重、對治療的要求以及術者的操作水平等多方面因素選擇實施個體化、精準的治療方案。伴隨腹腔鏡手術的廣泛應用、補片材料的研發與應用、再生醫學的引入以及患者保留子宮愿望的增強，子宮脫垂各種術式的療效有待長期的隨訪來驗證。

參考文獻：

[1]邵世清，田君，張紅霞，王社蓮.腹腔鏡骶韌帶縮短術治療子宮脫垂的臨床分析[J].廣西醫科大學學報，2015.32（03）：476-478.