三種宮內節育器絕經后取出臨床分析

張小琳 盧玉萍 秦 坤 黃海蓉 龔慧蓉

宜昌市夷陵區計劃生服務站，湖北宜昌 443100

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2013年4月來我站取環389例，身體健康，且無IUD取出禁忌癥絕經婦女。年齡41歲～70歲，平均取環年齡51.48歲，置環年限3～38年，平均置環年限19.16年。絕經年限：2個月～21年，平均絕經年限2.47年，絕經后半年內取環者34例，6個月～1年171例，1年以上者184例，共計389例。孕產史：孕1～13產1～7，平均孕3.25產1.48，子宮位置:前位131例、水平位88例、后位170例。

1.2 診斷依據及診斷

①婦檢：宮口見部分環臂即可診斷IUD下移。②超聲診斷：正常位置IUD超聲表現為IUD上緣距宮底外緣的距離不超過2cm；IUD下移超聲表現為IUD不在近宮底的宮腔內而下移,按上述子宮內IUD位置判斷標準進行測量可獲得診斷；IUD嵌頓超聲表現為IUD脫離宮腔中心部位，偏離、嵌入肌層或接近于漿膜層，提示節育器嵌頓[1]。③術中診斷IUD嵌頓：金屬圓環需剪斷后抽絲才能取出的IUD，檢查取出的IUD附有宮壁肌組織。

1.3 術前準備

①術前咨詢，了解取器原因。受術者知情同意并簽署同意書。②取器前，常規B超檢查，對IUD作定位診斷，盡可能了解IUD的種類及位置。③做婦科檢查及陰道分泌物常規檢查。④測量血壓、脈搏、體溫。⑤術前排空膀胱。⑥絕經時間較長取器或估計取器有一定困難者，在取器前行宮頸準備（術前30～60 min肛門內放置雙氯酚酸納栓2枚），改善宮頸條件再取IUD。

1.4 取出IUD方法

1.4.1 無尾絲IUD①受術者取膀胱截石位，術前常規消毒鋪巾，窺開陰道，暴露宮頸，鉗夾并牽拉宮頸。②探針探宮腔深度以及IUD在宮腔內的位置。③視宮口情況和IUD的種類，酌情擴張宮口。④用取出器（取環鉤或取器鉗）勾住IUD的下緣或鉗住IUD的任何部位輕輕拉出，如遇困難，須擴張宮口，切勿強拉，以免損傷宮壁。⑤元宮環形IUD部分肌壁內，可牽拉金屬環絲，見環結后剪斷取出，以免部分殘留。⑥如IUD嵌頓、斷裂、殘留，可用取器鉗夾出或在B超監測下取出[3]。

1.4.2 有尾絲IUD ①受術者取膀胱截石位，術前常規消毒鋪巾，窺開陰道，暴露宮頸，鉗夾并牽拉宮頸。②用血管鉗在近宮頸外口夾住尾絲，輕輕向外牽拉取出IUD。③如尾絲斷裂，按無尾絲IUD取出法取出。④T型IUD橫、縱臂嵌頓頸管造成取器困難時，可酌情擴張宮口，用血管鉗、取器鉗夾住T型IUD縱臂向宮腔內推入約1cm，旋轉后即可順利取出。⑤凡取出斷裂的IUD應核對是否完整。

1.5 術后處理

①填寫IUD取出術記錄表。②告知受術者注意事項：兩周內禁房事和盆??；若有發燒、腹痛、陰道流血多隨診。③常規給予預防感染治療3 d，必要時給予止血治療。

1.6 統計學處理

數據采用SPSS 10.0醫學統計軟件進行統計，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 IUD取出絕經年限

IUD取出絕經≦1年，T型環52例 （53.61%）、母體樂22例（70.97%）、元宮環 131例（50.19%）；IUD 取出絕經﹥1年，T 型環45例（46.39%）、母體樂 9例（29.03%）、元宮環 130例（49.81%），發生率比較，T型環分別與母體樂、元宮環有顯著性差異（P﹤0.01），母體樂與元宮環有差異（P﹤0.05）。（表1）。

2.2 放置IUD年限

放置IUD≦15年，T型環32例（32.99%）、母體樂20例（64.52%）、元宮環59例（22.61%）；放置IUD﹥15年，T型環 65例（67.01%）、母體樂11例（35.48%）、元宮環202例（77.39%），發生率比較母體樂與T型環、元宮環有顯著性差異（P﹤0.01），T型環與元宮環有差異（P﹤0.05）。（表 1）。

2.3 IUD嵌頓

在絕經后取出嵌頓圓環25例（9.57%），其中1年內11例（4.21%），1年以上14例（5.36%），而T型環和母體樂嵌頓發生率均為0，發生率比較，元宮環與母體樂無統計學意義（P＞0.05），元宮環與T型環有顯著性差異（P﹤0.01）。（表 1）。

表1 3種IUD取出情況表

2.4 IUD斷裂

在絕經后取出斷裂元宮環15例（5.75%），T型環和母體樂環斷裂發生率均為0。發生率比較元宮環與T型環有差異（P﹤0.05），元宮環與母體樂無統計學意義（P＞0.05）。（表1）。

2.5 環臂銅套和（或銅絲）缺失

T型環在絕經后取出銅套和（或銅絲）缺失7例（7.21%），元宮環銅絲和母體樂銅套（或絲）缺失均為0，三者發生率比較無統計學意義（P＞0.05）。（表 1）。

2.6 IUD下移

絕經后取出環下移：T型環6例（6.18%），母體樂1例（3.23%）、元宮環 4例（1.54%），三者發生率比較無統計學意義（P＞0.05）。（表 1）。

3 討論

IUD是目前我國育齡婦女最常用的長效避孕方法[2]，有相當一部分人長期使用直到絕經1年后仍未取出。絕經后婦女卵巢功能減退，雌激素水平下降，生殖器官不斷萎縮，使宮頸口緊閉，缺乏彈性，難以擴張。子宮萎縮，將加重IUD對子宮內膜及肌壁的損傷，尤其是金屬環隨著絕經年限延長，環嵌頓、斷裂發生率增加，將加重取環難度，按要求絕經過渡期停經1年內取環最合適、較安全。隨著子宮萎縮，IUD偏大與子宮不匹配,刺激子宮收縮，引起IUD下移。,絕經時間越長，生殖器官萎縮越嚴重，取環的困難程度越大，并發癥就越多，因此，我們在工作中要做到以下事項。

①施行取環術前宮頸準備，改善宮頸條件，隨著婦女年齡的增長，置器年齡的增長，絕經期婦女的子宮和宮頸會出現變硬的情況，因此，我們在術前準備的時候可以給予適量的藥物使其松弛[3]，有利于減少宮頸損傷和疼痛的發生。

②取金屬元宮環時在B超引導下施行取環手術，可以直接觀察IUD所在宮腔的位置、形態、部位等，避免盲目操作，或憑感覺定位的弊端，從而能準確的取出IUD，減少取環器對宮壁的損傷，縮短手術時間及術中出血量，減少手術并發癥[4]。術中超聲引導對手術成功起到重要作用[5]，不僅可以增加手術的安全性，而且還可以大大改進取環效果。

③加強置器醫生的責任心，提高服務水平，強調將金屬環接頭放置于子宮側壁，以避免發生取環斷裂，減少取環難度。

④加強對帶環者的宣傳教育，要求將取器時間選在絕經過渡期停經1年內，以避免發生取器困難；不同類型的IUD取出時間也不一致，帶銅T型IUD，在縱臂或橫臂上繞有銅絲或銅套，銅絲易斷裂，放置年限較短，一般放置5～7年，含銅套IUD放置時間可達10～15年[6]，如果超過有效使用年限，取出時就可能出現銅套（或銅絲）缺失，應引起大家的注意。

[1]中華醫學會編著.臨床技術操作規范計劃生育分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2010:8-9.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010:364-366.

[3]楊興，李春梅.兩種軟化宮頸方法在圍絕經期及絕經后婦女宮腔鏡取出宮內節育器術中的效果分析[J].現代醫藥衛生，2012，28（13）:2000-2001.

[4]李惠珍.尼爾雌醇配伍米索前列醇用于絕經期婦女取環的臨床觀察[J].微創醫學，2008,3(5):5517-5518.

[5]王向青.B超檢測下米非司酮配伍米索前列醇用于絕經后困難取器的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2011，19（11）:694-695.

[6]中華醫學會.臨床技術操作規范計劃生育分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2010:8-9.