通絡活血沐手方治療血液透析患者動靜脈內瘺成熟不良的臨床效果

蔡寸　倫龍威　李茵　劉旭生

[摘要] 目的 探討通絡活血沐手方治療血液透析患者動靜脈內瘺成熟不良的臨床效果。 方法 選取2016年10月～2018年10月廣東省中醫院收治的行動靜脈內瘺手術后內瘺成熟不良的患者60例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（30例）和研究組（30例）。對照組患者采用溫水沐手，研究組采用通絡活血沐手方治療。比較兩組患者不同時間點內瘺指標、血液透析中泵控血流量、動靜脈內瘺成熟時間，觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況。 結果 研究組治療4周后每分鐘血流量、靜脈血管內徑、血管壁厚度高于對照組（P < 0.05）。研究組血液透析中泵控血流量多于對照組，動靜脈內瘺成熟時間短于對照組（P < 0.05）。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 通絡活血沐手方可有效促進血液透析患者動靜脈內瘺成熟，縮短動靜脈內瘺成熟時間，且不增加不良反應發生率，具有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞] 通絡活血沐手方;血液透析;動靜脈內瘺;成熟不良

[中圖分類號] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0129-04

Clinical effect of Tongluo Huoxue Mushou Prescription in the treatment of poor maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients

CAI Cun ? LUN Longwei ? LI Yin ? LIU Xusheng

Dialysis Department， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510045， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Tongluo Huoxue Mushou Prescription in the treatment of poor maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients with poor maturity of internal fistula after arteriovenous fistula operation admitted to Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research objects. The patients were divided into control group （30 cases） and study group （30 cases） by random number table method. The control group was treated with warm water and the research group was treated with Tongluo Huoxue Mushu Prescription. The internal fistula index at different time points， pump controlled blood flow in hemodialysis and maturity time of arteriovenous fistula were compared between the two groups， and the adverse reactions of the two groups during treatment were observed. Results After 4 weeks of treatment， the blood flow per minute， the diameter of vein and the thickness of vessel wall in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Pump-controlled blood flow in the study group was more than that in the control group， and the maturation time of arteriovenous fistula in the study group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Tongluo Huoxue Mushou Prescription can effectively promote the maturation of arteriovenous fistula in hemodialysis patients， shorten the maturation time of arteriovenous fistula without increasing the incidence of adverse reactions， and has certain clinical application value.

[Key words] Tongluo Huoxue Mushou Prescription; Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Poor maturity

隨著我國人口老齡化、環境污染的加重、飲食結構的改變，我國腎臟病的發病率逐年上升，隨著疾病進展，最終發展為終末期腎臟病，此時患者需行長期腎臟替代治療以維持生命[1-2]。血液透析是臨床急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，它通過將體內血液引流至體外，在透析器中通過彌散/對流進行物質交換，清除體內代謝廢物，并將凈化后的血液輸送回體內[3-4]。在整個過程中，血管通路是血液透析患者的“生命線”，自體動靜脈內瘺是終末期腎臟病患者的第一選擇，占血液透析血管通路的80%以上[5-6]。既往相關研究表明[7]，有20%～40%的患者動靜脈內瘺成熟不良或成熟周期較長，導致血液透析的順利進行存在一定障礙。中藥熏洗是臨床常用的外治法，通絡活血沐手方具有活血通絡、消腫散瘀之功[8-9]。但該方式目前尚缺乏臨床相關高質量的臨床證據，本研究通過探討通絡活血沐手方治療血液透析患者動靜脈內瘺成熟不良的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年10月廣東省中醫院收治的行動靜脈內瘺手術后內瘺成熟不良的患者60例為研究對象，本研究已獲取醫院倫理學委員會批準進行。納入標準：①已行自體動靜脈內瘺成形術6周以上;②年齡18～80歲;③按照美國國家腎臟基金會（NKF）所屬的“腎臟病預后質量倡議”（K/DOQI）的內瘺成熟條件，以血流量<600 mL/min、直徑<0.6 cm、皮下深度>0.6 cm為內瘺成熟不良者[10];④患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心肝肺等臟器功能不全;②治療側肢體局部皮膚有破潰者;③妊娠或哺乳期婦女;④合并惡性腫瘤者;⑤因心力衰竭、重癥感染、急性腦血管疾病等原因中斷治療者;⑥治療期間因血管通路問題需提前使用內瘺者;⑦因高齡、精神疾病、表達障礙或其他原因無法配合治療或調查者;⑧合并用藥禁忌證。采用隨機數字表法將患者分為對照組（30例）和研究組（30例），兩組患者一般資料比較比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

對照組患者給予溫水沐手，具體如下：取42～45℃的溫水5000 mL，將術肢浸泡入溫水中進行泡洗，30 min/次，2次/d。研究組患者給予通絡活血沐手方沐手，泡手方成分：當歸、川芎、桂枝、赤芍、姜黃各30 g，川紅花、熟附子各15 g。上述組成成分均由顆粒劑組成，加入42～45℃的5000 mL溫水中，將術肢浸泡入藥液中進行泡洗，30 min/次，2次/d。兩組患者在泡洗過程中觀察手部反應，若有發紅、灼熱、皮疹等癥狀，應立即停止，及時就醫，并予以詳細記錄。兩組患者均連續治療4周。

1.3 觀察指標

采用美國進口LOGIQE9彩超機，9 L探頭，以9 Hz高頻檢測吻合口近5 cm處治療2、4周后每分鐘血流量、靜脈血管內徑以及血管壁厚度，每分鐘血流量=時間平均流速×橫截面積（πR2/4）×60，檢測時應注意檢測時間至少為5個心動周期，均測量3次取平均值。觀察兩組患者血液透析中泵控血流量、動靜脈內瘺成熟時間，當動靜脈內瘺經過3次血液透析后，未出現止血失敗、穿刺困難、血腫等則確認為動靜脈內瘺成熟。治療期間觀察兩組患者皮膚燙傷、內瘺皮膚感染、皮膚過敏及內痿的震顫情況等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0進行統計分析，計數資料以率的形式表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后不同時間點內瘺指標比較

兩組患者治療前、治療2周后每分鐘血流量、靜脈血管內徑、血管壁厚度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者治療2、4周后每分鐘血流量、靜脈血管內徑、血管壁厚度均較治療前升高，且治療4周后高于治療2周后（P < 0.05），研究組治療4周后每分鐘血流量、靜脈血管內徑、血管壁厚度均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組血液透析中泵控血流量、動靜脈內瘺成熟時間比較

研究組血液透析中泵控血流量多于對照組，動靜脈內瘺成熟時間短于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療期間不良反應發生情況比較

對照組患者治療期間出現2例不良反應，1例皮膚燙傷、1例內瘺皮膚過敏，不良反應發生率為6.67%（2/30）。研究組患者治療期間出現3例不良反應，2例皮膚燙傷、1例內瘺皮膚過敏，不良反應發生率為10.00%（3/30）。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2 = 0.218，P = 0.640）。

3 討論

血液透析是終末期腎臟變患者維持生命的主要方法，而良好的血管通路是血液透析治療成功的必備條件之一[11-12]。動靜脈內瘺能夠為血液透析患者提供較好的血管通道，發揮良好的透析效果，而自體動靜脈內瘺作為最理想的血液透析血管通路，被廣泛應用于臨床，自體動靜脈內瘺是指將患者肢體動脈、靜脈血管以手術方式相連通，以使靜脈動脈化，達到易穿刺、血管充盈、滿足血液透析血流量的目的[13-14]。通常情況下，自體動靜脈內瘺成形術到內瘺投入使用的時期較為漫長，若過早使用動靜脈內瘺，將會對動靜脈內瘺的使用壽命、內瘺血流量造成不同程度的影響，甚至會影響著內瘺手術的成功率[15-16]。終末期腎臟變患者由于普遍存在營養不良、血管鈣化、動脈血管硬化等情況，造成動靜脈內瘺成熟困難，加上若在動靜脈內瘺成熟之前留置深靜脈導管，易造成血管內壁損傷、導管相關性感染、中心靜脈狹窄及閉塞等并發癥[17-18]。因此，積極尋找可促進動靜脈內瘺成熟的方法具有積極的臨床意義。中醫認為終末期腎臟變患者多因氣陰兩虛致“瘀”，治療應以活血化瘀、益氣養陰為主。隨著中藥學的發展，中藥熏洗逐漸開始應用于臨床，中藥熏洗療法是熱力與藥力聯合，一方面藥物透皮治療，發揮全身治療效果;另一方面通過熱力緩解血管平滑肌痙攣，發揮治療效果。通絡活血沐手方主要由當歸、川芎、桂枝、赤芍、姜黃、川紅花、熟附子等組成，可直接作用于皮膚表面，該方式區別于中藥內服，不會增加透析患者液體入量，不影響機體電解質及容量的平衡，操作簡單，依從性好[19-22]。

本研究結果顯示，研究組治療4周后每分鐘血流量、靜脈血管內徑、血管壁厚度高于對照組，提示通絡活血沐手方可增加血管彈性，促進血管內徑擴大，使血管充盈，究其原因，通絡活血沐手方中大多為開泄腠理、辛香走竄、溫經散寒之物，其中當歸活血通絡，川芎活血行氣、祛風止痛，桂枝、熟附子溫經散寒，赤芍、川紅花散瘀止痛、清熱涼血，姜黃行氣破瘀，加之中藥熏洗可增強藥物滲透力，共奏行氣活血、疏通經絡之效，減輕局部組織壓力，緩解血管、皮膚的緊張、痙攣情況，最終達到疏通血管、促進內瘺早期成熟的目的[23-25]。而研究組血液透析中泵控血流量多于對照組，動靜脈內瘺成熟時間短于對照組，可見通絡活血沐手方可縮短動靜脈內瘺成熟時間，滿足血液透析血流量。現代藥理研究表明[26]，當歸、川紅花、川芎、熟附子等藥材具有明顯的提高細胞免疫和體液免疫的功能，可有效促進細胞的生長、發育以及成熟。兩組患者不良反應發生率比較無差異，可見通絡活血沐手方安全有效，這主要是因為該藥方組成均為中藥制劑，且僅作用于皮膚表面，不影響機體內循環，不產生明顯毒副作用。

綜上所述，通絡活血沐手方可有效促進血液透析患者動靜脈內瘺成熟，縮短動靜脈內瘺成熟時間，且不增加不良反應發生率，具有一定的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] ?陳林，曹曉翼，石梅，等.兩種穿刺法在血液透析動靜脈內瘺中的應用[J].護理研究，2016，30（8）：967-969.

[2] ?黃少敏，岑忠耿，張偉帥，等.彩色多普勒超聲評估透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2016，32（1）：31-33.

[3] ?Bleyer AJ，Scavo VA，Wilson SE，et al. A randomized trial of vonapanitase（PATENCY-1）to promote radiocephalic fistula patency and use for hemodialysis [J]. J Vasc Surg，2019，69（2）：507-515.

[4] ?李春，呂路，重輝，等.血液透析留置針在自體動靜脈內瘺中的應用及效果觀察[J].護士進修雜志，2018，33（3）：254-256.

[5] ?Bylsma LC，Reichert H，Gage SM，et al. Clinical Outcomes of Arteriovenous Access in Incident Hemodialysis Patients with Medicare Coverage，2012-2014 [J]. Am J Nephrol，2019，49（2）：156-164.

[6] ?鄢建軍，張仲華，嚴賀，等.血液透析患者動靜脈內瘺栓塞及影響因素研究[J].護理學雜志，2016，31（1）：26-28，42.

[7] ?Kok HK，Maingard J，Asadi H，et al. Percutaneous dialysis arteriovenous fistula banding for flow reduction - a case series [J]. CVIR Endovasc，2018，1（1）：27.

[8] ?侯海晶，王冠蘇，蔡佑青，等.中藥熏洗聯合艾灸治療對動靜脈內瘺早期失功的保護作用[J].安徽中醫藥大學學報，2017，36（4）：56-59.

[9] ?毛俐嬋，王文榮，蔣賢輝，等.中藥熏洗聯合穴位注射對自體動靜脈內瘺成熟影響的臨床研究[J].浙江中西醫結合雜志，2018，28（5）：384-386.

[10] ?王曉菁，陳海平.慢性腎臟病定義及分期系統修訂的進展——2012-KDIGO慢性腎臟病臨床管理實踐指南解讀[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，12（5）：396-400.

[11] ?Polimanti AC，de Carvalho Fürst RV，Galego SJ，et al. Influence of intraoperative findings on immediate flow through radial-cephalic arteriovenous wrist fistulas for hemodialysis access [J]. J Vasc Bras，2018，17（3）：208-214.

[12] ?路凌，張蘭梅，武軍，等.健脾補腎方對脾腎氣虛型慢性腎功能衰竭血液透析患者營養狀況的影響[J].國際中醫中藥雜志，2014，36（8）：695-698.

[13] ?Fukasawa M，Isobe M，Nanto S，et al. NF-κB Decoy Oli-godeoxynucleotide-Coated Balloon Catheter for Arteriovenous Fistula in Hemodialysis [J]. Kidney Int Rep，2018， 4（1）：126-138.

[14] ?陳松，李曉穎，于黔，等.尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺狹窄超聲引導下PTA術后的療效觀察[J].中國超聲醫學雜志，2018，34（4）：342-346.

[15] ?王建爽，楊文艷，李令娟，等.超聲引導尿激酶溶栓治療維持性血液透析患者動靜脈內瘺的臨床觀察[J].中國醫學裝備，2016，13（4）：78-81.

[16] ?Saleh MA，El Kilany WM，Keddis VW，et al. Effect of high flow arteriovenous fistula on cardiac function in hemodialysis patients [J]. Egypt Heart J，2018，70（4）：337-341.

[17] ?王立華，姜埃利，魏芳，等.老年動靜脈內瘺與長期置管血液透析患者的生存分析[J].中國老年學雜志，2016， 36（7）：1678-1681.

[18] ?Cortesi C，Duque JC，Mai S，et al. Assessment of left ventricular mass changes after arteriovenous fistula surgical banding in end-stage renal disease [J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2018，29（6）：1280-1289.

[19] ?陳麗蘭，伊娜，李慧枝，等.穴位注射聯合中藥熏洗治療糖尿病下肢周圍神經病變40例[J].廣東醫學，2013，34（10）：1615-1617.

[20] ?王宇彤，李莉.益氣活血通絡法治療急性心肌梗死介入術后患者43例[J].西部中醫藥，2017，30（6）：68-71.

[21] ?莫貝霞.中藥熏洗聯合木瓜酒濕敷對促進動靜脈內瘺成熟的應用[J].中國醫藥科學，2017，7（13）：40-43.

[22] ?廖若夷，張曉，張月娟，等.中藥熏洗治療腦梗死痙攣性癱瘓的效果[J].中國康復理論與實踐，2018，24（1）：112-115.

[23] ?張偉，宋世鋒，張丕軍，等.通絡活血方熏洗聯合關節松動術治療骨折后關節僵硬患者的臨床療效及對負面情緒的影響[J].陜西中醫，2016，37（4）：452-453.

[24] ?李道睿，王苗苗，于明薇，等.通絡活血蟲類藥對乏氧環境下肺癌血管生成相關細胞因子的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2017，24（9）：39-42.

[25] ?張建英，譚志雄，羅雪琴，等.分析全面護理加紅椒通絡湯改善血透患者動靜脈內瘺功能的臨床研究[J].中國醫藥科學，2017，7（15）：87-90.

[26] ?鄧國強.通絡活血湯治療糖尿病周圍神經病變65例[J].陜西中醫，2014，35（8）：964-965.