《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》要點梳理

近日，由國家衛生健康委員會聯合國家中醫藥管理局組織制定了《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》，對進一步提高兒童社區獲得性肺炎診療規范化水平，減少和有效控制重癥肺炎的發生，確保治療效果，促進兒童健康成長具有很重要的意義。現就相關更新內容及要點進行簡要梳理，具體如下。

疾病簡介

肺炎是當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，絕大部分兒童肺炎為社區獲得性肺炎（CAP）。CAP是指在醫院外（社區）發病的感染性肺炎，包括在醫院外（社區）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發病的肺炎。通常有發熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現，并有胸部X線片的異常改變。本規范僅針對生后29天到18歲以下兒童的CAP。

主要病原譜和耐藥現狀

主要病原譜：呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒等），細菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等），非典型微生物（肺炎支原體等），混合感染等。

耐藥現狀：①肺炎鏈球菌：對紅霉素、克林霉素、四環素的耐藥率最高，在90%以上。對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌低于10%，某些醫院對頭孢菌素和美羅培南的耐藥率高于青霉素。②金黃色葡萄球菌：對青霉素耐藥率高于90%。③流感嗜血桿菌：對氨芐西林耐藥率高達60%以上，對阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率高。診治思路

①確定是否為感染性肺炎;②判斷病情輕重和重癥高危因素;③經驗性治療：根據年齡、發病季節、流行病學、臨床和影像學表現等分析可能的病原，制定合理的治療方案;④目標治療：一旦病原體明確，應及時調整為目標治療。診斷和鑒別診斷

診斷：發熱、咳嗽、喘息是CAP最常見的癥狀。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒。影像學檢查包括朐片和CT（不推薦常規行胸部CT檢查）。肺內并發癥包括胸腔積液或膿胸等，肺外并發癥包括膿毒癥等。

鑒別診斷：包括氣道疾病（如哮喘）、非感染性肺部疾病（如吸人性肺炎）、肺結核等。

病原學檢查

細菌學檢查：包括血和胸水細菌培養、痰涂片和培養等，不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細菌培養。

病毒學檢查：包括鼻咽分泌物病毒抗原檢測，鼻咽分泌物病毒核酸檢測，血清特異抗體。

肺炎支原體檢查。

病情判斷和入院標準

病情判斷：通過患兒一般情況、意識、呼吸、氧飽和度等進行判斷，具體內容請查看規范原文。同時，還需注意識別重癥肺炎的高危因素（包括有基礎疾病史，<3個月嬰兒，經積極治療病情無好轉且病程>1周），判斷潛在的基礎疾病。

入院標準：①符合重癥肺炎標準;②存在重癥肺炎高危因素;③家庭不能提供觀察和監護者。

治療原則

輕型肺炎：一般無須住院，可不進行病原體檢查。

病毒性肺炎：輕癥患者或發病初期無細菌感染指征者，應避免使用抗菌藥物。

重癥肺炎：在抗菌藥物應用之前，盡早行病原學檢查以指導目標治療。

抗菌藥物使用：以安全有效為原則。根據藥代動力學、藥效學、組織部位濃度以及不良反應等選擇。

防止院內感染。

經驗性抗感染治療推薦

應根據年齡、臨床和影像學表現特點、病情嚴重度以及實驗室檢查等綜合分析可能的病原，重點是及早經驗性識別出潛在的重癥細菌性肺炎等，實施針對性經驗治療，以降低病死率和減少后遺癥。

病原針對性治療推薦：①常見細菌性肺炎：a.肺炎鏈球菌（SP）肺炎：青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可選用青霉素，但劑量需要加大，或阿莫西林、第一代或二代頭孢菌素;對于感染青霉素高耐藥SP者，首選頭孢曲松。b.金黃色葡萄球菌肺炎：首選苯唑西林或氯唑西林，備選第一代或二代頭孢菌素。c.流感嗜血桿菌肺炎：首選阿莫西林/克拉維酸，對氨芐西林耐藥時可選用頭孢曲松或新一代大環內酯類抗菌藥物。②非典型病原體肺炎：a.肺炎支原體肺炎：選用大環內酯類抗菌藥物、四環素類、氟喹諾酮類等;b.衣原體肺炎：選用大環內酯類抗菌藥物。③常見病毒性肺炎：a.流感病毒：詳見《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版》;b.腺病毒：可應用激素及丙種球蛋白等治療。

其他治療

品簡明處方

包括呼吸支持、對癥治療等，略。

藥品名稱 阿莫西林克拉雛酸鉀干混懸劑（7：1）

適應證 用于治療由敏感菌株引起的感染，如下呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎、皮膚或皮膚軟組織感染、尿路感染等。

規 格 0.228 5 g（7：1）/包

用法用量 溫水沖服，成人及體重>40 kg（或年齡>12歲）的兒童，2包/次，每8h使用1次。7- 12歲的兒童，1.5包/次，每12 h使用1次。2-7歲的兒童，1包/次，每12 h使用1次9個月～2歲的兒童，0.5包/次，每12 h使用1次。