兩種腸外營養輸注方式對危重癥應激性高血糖患者的血糖控制效果觀察

朱為乙，劉 瑤，葉東花，鄭益嬌，李麗芬

(1.麗水市中醫院 監護室，浙江 麗水 323000；2.麗水市中心醫院 重癥監護室，浙江 麗水 323000；3. 麗水市中心醫院 護理部，浙江 麗水 323000)

危重癥患者因應激因素并發高血糖的發生率約為38%～40%[1]。高血糖可加重危重癥患者機體的分解代謝、延遲傷口愈合、增加并發癥發生。對于營養不良或有營養不良風險且無法經胃腸道攝取營養物的危重癥患者，需給予腸外營養。“三升袋”營養輸注與單瓶串輸是臨床常規使用的兩種腸外營養輸注方式，不同的腸外營養輸注方式對患者血糖的影響不同[2]。本研究觀察兩種腸外營養輸注方式對危重癥高血糖患者血糖控制的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2017年6月麗水市中心醫院ICU需腸外營養的患者200 例，均發生應激性高血糖，營養風險篩查表(NRS2002)評分≥3分，均無法進行腸內營養，無糖尿病史；排除年齡<20歲或>60歲，中途放棄治療或者轉院的患者。所選患者隨機分為觀察組與對照組各100例，觀察組男57例，女43例；年齡24～57歲，平均37.6±9.3歲；對照組男60例，女40例；年齡22～55.0歲，平均37.1±8.7歲；兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經麗水市中心醫院倫理委員會批準，所選患者或家屬均知情同意。

1.2 腸外營養輸注方式 兩組均采用“允許性低熱卡”營養支持方案[2]，能量為20～25 kcal/kg，糖脂比為1∶1～1∶2，熱氮比為100∶1～200∶1。觀察組接受“三升袋”營養輸注，主要配方為50%葡萄糖溶液(GS) 500 mL，5%葡萄糖氯化鈉注射液(GNS) 1000 mL，30%脂肪乳250 mL，8.5%復方氨基酸注射液(18AAⅡ) 1000 mL，注射用水溶性維生素、維塔利皮特、10% KCl、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂根據患者情況具體計算。對照組接受單瓶串輸注，兩組患者均按照常規靜脈輸注方法。對于隨機血糖>10.0 mmol/L的患者連接三通管用注射泵持續泵入胰島素，血糖值控制目標為7.8～10.0 mmol/L[3]。

1.3 觀察指標 采用血糖測試儀每小時檢測1次末梢血血糖，記錄輸注結束后24 h內數值，計算平均血糖值和平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursion, MAGE)[3]，血糖測試儀購于強生(上海)醫療器材有限公司；采用尿糖儀(桂林樂爾醫療器械有限公司)測定輸注結束后30 min和結束后24 h內其它任意1個時間點的尿糖，記錄2次中的最高尿糖值，尿糖排出量<2.8 mmol/ L為陰性，2.8～<27.8 mmol/L為微量(+)，27.8～<55 mmol/L為少量(++)，55.0～111.1mmol/L為中等量(+++)；記錄輸注結束后24 h內的胰島素用量。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件分析數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖情況比較 觀察組輸注結束后24 h內平均血糖(8.35±1.24 mmol/L)低于對照組(9.54±1.16 mmol/L)，差異有統計學意義(t=7.008，P<0.05)，觀察組MAGE值(8.35±1.24 mmol/L)低于對照組(3.01±0.28 mmol/L)， 差異有統計學意義(t=11.437，P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者輸注結束后24 h內末梢血血糖變化

2.2 尿糖情況比較 觀察組輸注結束后24 h尿糖(-)72人，(+)20人，(++)8人；對照組尿糖(-)69人，(+)19人，(++)10人，(+++)2人，差異無統計學意義(Z=0.374，P=0.693)。

2.3 胰島素用量比較 觀察組輸注結束后24 h胰島素用量(48.09±11.63 U)少于對照組的(53.17±10.96 U)，差異有統計學意義(t=3.178，P=0.001)。

3 討論

由于應激及炎癥反應，危重癥患者常發生以胰島素抵抗為主的嚴重糖代謝紊亂，表現為血糖升高，稱為應激性高血糖。高血糖水平會導致多系統損害，是住院患者發生不良事件的獨立危險因素[4]，危重癥患者的血糖調控有利于轉歸改善[5]。

“三升袋”營養液是將機體所需的營養物質(糖類、氨基酸、脂肪乳、礦物質、維生素、水等)在無菌條件下按一定比例配制于營養袋中，經靜脈輸入機體參與血循環，從而達到對機體進行營養治療的目的[6]。“三升袋”營養輸注的優點是：各營養素均勻混合，機體容易吸收，有利于機體的合成代謝；降低了某些高滲溶液的滲透濃度，更適合經外周靜脈輸入；輸注過程中不必進行排氣和更換輸液瓶，避免了輸液瓶與袋之間的反復插入，減少輸入氣栓及污染的危險，減輕了護士的工作量[6-7]。研究證明[8-10]，將胰島素直接加入“三升袋”中可有效控制患者的血糖水平。本研究結果顯示，“三升袋”營養輸注的患者的平均血糖和MAGE值均明顯較單瓶串輸的患者低，胰島素用量亦明顯少于單瓶串輸患者，提示血糖水平與營養液的糖濃度相關，糖類的供應量過高或輸注過快可引起血糖水平升高；由于“三升袋”營養輸注將各營養成分按一定比例混合配置，在單位時間內輸入機體內的糖類物質減少，可避免血糖升高。

綜上所述，“三升袋”營養輸注的腸外營養輸注方式比單瓶串輸更能夠穩定危重癥應激性高血糖患者的血糖水平，減少胰島素用量。