34例腹腔鏡下微波消融術治療肝癌的療效研究

徐智鋒，胡逸人，潘江華，尤孫武，楊章威

(溫州市人民醫院 普外科，浙江 溫州 325000)

肝癌是消化系統腫瘤中發病率較高的惡性腫瘤，其發病率在亞洲逐年升高，其中中國的肝癌新發病率占有較高的比重[1]。腹腔鏡是一種實時操作的微創治療手段，其可視化提高了治療的精確度。目前，腹腔鏡已廣泛應用于臨床手術當中[2]。本研究旨觀察腹腔鏡聯合微波消融術治療肝癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年1月于溫州市人民醫院肝膽外科接受治療的64例肝癌患者。所選患者肝臟病灶或者組織標本經病理學診斷均為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，均有肝硬化及HBV感染，腫瘤占位直徑在2 cm以上且經過CT和MRI診斷為肝癌。排除年齡>70 歲的患者；術前接受其他肝癌治療的患者；惡液質，急性出血，嚴重凝血功能異常，心、腦、肺、腎功能明顯異常患者；有遠處轉移征象或術前評估無法耐受兩種治療方式的患者。所選患者中34例患者接受腹腔鏡下肝癌微波消融術治療(消融組)，30例患者接受腹腔鏡下肝癌手術切除治療(對照組)。消融組中男26例，女8例；年齡28～65歲，平均57.17±12.58 歲；腫瘤直徑2～4.5 cm，平均2.9±0.6 cm；HBsAg陽性患者32例(94.12%)。對照組中男25例，女5例；年齡27～66歲，平均52.72±9.35 歲；腫瘤直徑2～4.5 cm，平均2.8±0.4 cm；HBsAg陽性患者28例(93.33%)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡下肝癌微波消融術治療 手術前，對患者進行綜合評估，保證患者各項指標均處于合理的范圍。取患者仰臥位，行全麻處理。在患者肚臍上建立人工氣腹，同時結合影像學資料，劍突下放置穿刺針。腹腔鏡介入下，觀察患者的腫瘤位置以及大小等情況。根據患者實際情況，在腹壁處插入微波消融針，功率設置為65 W，消融時間設置為10～12 min，通過腹腔鏡進行全程觀察，腹腔鏡探頭(UST-5536)購自日本ALOCK公司。消融時間要根據腫瘤直徑以及患者的實際情況來選擇，對于腫瘤直徑為2.5 cm的患者，消融時間設置為8 min左右即可完成滅活；對于腫瘤直徑在3 cm以上的患者，可以采用多次穿刺治療。ECO-100C型微波凝固治療儀、ECO-100C系列冷循環微波刀均購自南京億高公司，選用ECO-100AI8一次性微波消融針(2.0 mm×150.0 mm)。

1.2.2 腹腔鏡下肝癌手術切除治療 麻醉、消毒、鋪巾、建立氣腹同消融組。于臍下及劍突下置入 2 個10 mm 套管針(trocar)，于肋緣下鎖骨中線以及腋前線置入 2 個5 mm trocar。先用超聲刀切斷肝臟周圍韌帶， 使腫塊充分暴露。用超聲刀在離腫瘤邊緣 1～2 cm 處做預切線，采用邊電凝邊切割的方式對肝組織進行分離。如遇血管及膽管，用鈦夾或血管鎖夾閉，直至將腫瘤完全切除。檢查創面，對出血或膽漏采用電凝、結扎或縫扎。擴大劍突下穿刺孔，取出瘤體，創面常規留1根引流管。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥、手術總費用、術后肝功能，包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP)，以及3年生存率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 統計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 消融組的手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥、總費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。消融組術后并發癥5例(14.71%)，對照組11例(36.66%)，差異有統計學意義(χ2=4.103，P=0.042)。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 肝功能及AFP比較 治療前，兩組患者的ALT、AST、AFP差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，消融組患者的ALT、AST、AFP水平均低于對照組，差異均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肝功能及AFP比較

2.3 復發率和總生存率比較 消融組隨訪36～63個月，中位數49個月；對照組隨訪36～65個月，中位數51個月。消融組11例復發，復發率為32.35%(11/34)，其中9例肝內轉移，2例肺轉移；對照組10例，復發率為33.33%(10/30)，均為肝內轉移。兩組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。消融組1、2、3 年總生存率分別為 86.8%、84.1%、81.3%，對照組1、2、3 年總生存率分別為85.4%、82.8%、78.0%。采用Log-rank檢驗比較兩組患者1、2、3 年總生存率，差別無統計學意義(χ2=0.187，P=0.653)。

3 討論

近年來，微波消融技術逐漸應用于肝癌患者的臨床治療領域。微波屬于高頻電磁波，微波消融依靠極性分子高速旋轉摩擦而產生熱量，另外通過極化離子的碰撞運動也可轉化為熱能[3]。微波消融作用于患者組織時可以產生大量的熱量，當溫度達到60℃以上，患者的腫瘤細胞蛋白質發生變性，出現不可逆轉的壞死，同時腫瘤組織會釋放相應的熱休克蛋白，刺激機體的免疫反應，達到抑制擴散的目的[4]。另有研究表明[5]，微波消融治療方式可以抑制基因P27，從而達到抑制腫瘤細胞增殖的目的。在輔助治療手段中，受到準確性的影響，B超或CT易導致損傷患者的肝臟組織。腹腔鏡下的微波消融術治療肝癌，手術視野相對較為清晰，可保證消融的準確性，繼而降低患者手術中出現的并發癥；可進行反復穿刺，避免出現腫瘤的轉移；可避免出現腹壁的損傷；對患者造成的創傷相對較小。

本研究結果顯示，消融組的手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥、總費用都明顯低于對照組，提示腹腔鏡下微波消融術通過實時的監控確定微波消融的范圍以及效果，對患者造成的創傷相對較小，手術的效率提高，患者恢復較快，術后并發癥降低，減少患者的經濟負擔。有研究表明[6-7]，微波消融技術治療可以明顯縮小患者腫瘤大小，且手術費用明顯降低，約為1.5萬元左右。本研究結果還顯示，治療后，消融組患者的ALT、AST、AFP水平明顯低于對照組，提示采用微波消融技術可以更好地改善患者的肝功能。

綜上，腹腔鏡下肝癌微波消融術治療可有效減少患者手術創傷和治療費用，改善患者的肝功能指標。