期待治療未足月胎膜早破孕婦殘余羊水量對母嬰結局的影響

甘忠云，王群麗，顧光花

(常山縣人民醫院 婦產科，浙江 常山 324200)

胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)指的是于臨產前胎膜發生的自發性破裂，其中孕周不足37周發生胎膜早破的又稱之為未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)，其發生與陰道炎、反復陰道流血等母體因素以及子宮畸形、胎盤早剝等胎盤因素相關[1]。胎膜破裂后，如未能及時有效處理，可能增加早產、羊膜腔感染、胎盤早剝、胎兒窘迫、羊水過少等并發癥的發生風險，甚至引發圍生兒死亡[2]；嚴重羊水過少與胎兒生長受限、胎肺發育不全、胎兒宮內窘迫、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒窒息、剖宮產率增加等多種不良妊娠結局相關[3]。對于PPROM孕婦而言，最早、最直接的臨床指標變化即為胎膜破裂后羊水量的減少，本研究選擇應用期待治療的PPROM孕婦作為研究對象，探討不同殘余羊水量對分娩方式及并發癥等母嬰圍產情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年12月因PPROM于我院住院分娩的孕婦100例，采用超聲檢測殘余羊水指數(amniotic fluid index AFI)，其中AFI<50 mm的29例羊水過少孕婦納入甲組，50 mm≤AFI<80 mm的34例羊水偏少孕婦納入乙組，80 mm≤AFI<250 mm的37例羊水量正常孕婦納入丙組。納入標準：①孕周31周～33周+6天；②孕婦宮內胎兒經彩色多普勒超聲診斷顯示均為單胎、頭位且胎兒正常；③入院時均經臨床癥狀、體征及臨床輔助檢查確診為PPROM且尚未臨產[4-5]；④符合期待治療指征；⑤根據孕婦本人及其家屬的意愿采用期待療法治療，且孕婦及其家屬均對此次研究知情同意；排除標準：①合并高血壓、糖尿病或其他嚴重內科疾病；②入院時存在明確剖宮產或其它終止妊娠指征的孕婦；③入院時臨產、感染或不符合期待治療指征的孕婦；④治療依從性不佳者[6]。三組入選孕婦的產檢情況、孕產次、孕周等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，此次研究通過醫學倫理委員會批準。

1.2 臨床處理

1.2.1 AFI動態監測 入院后孕婦殘余羊水量均采用超聲測定AFI進行動態評估，并結合分娩時的羊水量加以核準[7]。

1.2.2 PPROM期待治療 合理應用糖皮質激素(地塞米松針6 mg肌注q12 h×4次)、抗生素(青霉素類80萬U肌注bid)、宮縮抑制劑(安寶針5滴起始量至宮縮抑制為止)等以促進胎肺成熟、預防感染、抑制宮縮等[8]。

1.2.3 PPROM監測 指導孕婦臥床休息，取高臀位，減少不必要的陰道檢查，監測胎心(q4h)及超聲檢查(2～3天一次)胎兒生長情況，加強AFI動態監測，同時監測有無胎盤早剝或臨產征象，此外還需加強對感染等指標的檢測(入院常規取陰道及宮頸分泌物送支原體、衣原體、一般細菌及GBS培養)。對于保胎時間長的孕婦，可考慮行中段尿培養以及宮頸分泌物培養，以便及時發現孕婦是否存在絨毛膜羊膜炎[9]。若采取期待治療期間孕婦出現胎兒窘迫、感染、胎盤早剝、羊水持續減少等不適合繼續期待治療情況，應考慮及時終止妊娠，具體分娩方式選擇遵循產科常規標準。

1.3 觀察指標 記錄入院時孕周、破膜至分娩時間、分娩方式、分娩并發癥(絨毛膜羊膜炎、產褥感染、臍帶脫垂、胎盤早剝等)、圍生兒出生時體重及結局。

2 結果

2.1 孕婦期待治療后分娩結局 丙組孕婦破膜至分娩時間(6.46±1.87 d)多于甲(3.17±1.32 d)、乙(3.24±1.29 d)兩組，差異有統計學意義(F=10.74，P<0.05)。甲組孕婦剖宮產率、分娩并發癥的總發生率均高于乙、丙兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；乙組、丙組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 期待治療后圍生兒情況 三組新生兒出生時體重數據比較，差異均無統計學意義(F=1.45，P>0.05)；甲組有1例(3.45%)因孕婦發生羊膜腔感染造成胎死宮內，有3例(10.34%)發生胎兒窘迫，乙、丙兩組圍生兒無一例發生胎死宮內、胎兒窘迫等產前嚴重并發癥。甲組圍生兒不良結局的發生率情況見表2。

表1 孕婦期待治療后分娩結局比較[n(%)]

注：*與甲組比較，P<0.05。

表2 期待治療后三組圍生兒情況比較[n(%)]

3 討論

國內尚無針對不同孕周PPROM孕婦統一的處理策略，且對于PPROM期待治療時的具體診療處理策略、何時選擇何種方式終止妊娠以及保胎期限等諸多問題也尚無統一規范[10]。中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[11]中提到，孕周≥34周的PPROM孕婦已接近足月，胎兒胎肺成熟率高達90%以上，且新生兒中發生新生兒呼吸窘迫綜合征的概率大大降低，經過及時診療處理后母嬰預后均良好，新生兒存活率接近足月兒，不宜采取期待治療，因此本文不予研究。PPROM中孕周<34周的孕婦，由于破膜時間過早、孕周小等因素，大大增加了死產率及早產兒的患病率，因此臨床治療中多采取預防感染、促胎肺成熟延長孕周等期待治療方案。雖延長孕周能夠進一步促進胎兒器官成熟，但孕周的延長同時增加了胎盤早剝、母胎感染、胎兒窘迫等多種并發癥的發生風險，因此評估PPROM孕婦母嬰預后，并選擇合適時機終止妊娠成為了產科醫生亟待解決的問題。

31～34周的PPROM孕婦在保證母嬰安全前提下，可采取期待治療，盡量延長孕周，有利于進一步促進胎肺成熟，改善新生兒預后。本次研究顯示，期待治療后，丙組孕婦破膜至分娩時間均多于甲、乙兩組，說明殘余羊水量越少，越不利于延長孕周，尤其是AFI<50 mm的PPROM孕婦，更需加強評估監測，并積極治療，以改善母嬰結局。此結論與余蓓蓓等[12]提出的殘余羊水量可作為孕周延長時間評估依據的研究結論基本一致。本次研究中甲組孕婦剖宮產率達到了51.72%，明顯高于乙、丙兩組，說明羊水過少可導致孕婦的剖宮產率增加，值得注意的是，《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》中并未將PPROM作為剖宮產指征，因此臨床選擇分娩方式時，還需綜合考慮孕周、羊水過少情況或絨毛膜羊膜炎等多種因素，遵循產科的常規標準選擇合適分娩方式。本次研究中甲組剖宮產率升高，可能與羊水過少易引發胎盤早剝、胎兒窘迫等嚴重并發癥，從而增加剖宮產率相關。甲組分娩并發癥的總發生率(37.93%)、圍生兒不良結局的發生率(37.93%)均顯著高于乙、丙兩組；說明羊水過少增加了孕婦及圍生兒感染等并發癥的發生風險，嚴重影響了母胎預后。

對于PPROM孕婦而言，最早、最直接的臨床指標變化即為胎膜破裂后羊水量的減少，胎膜破裂后羊膜腔與下生殖道相通，增加了感染的機會，隨著殘余羊水量的減少，進一步提高了感染風險。有文獻提到，破膜后殘余羊水量與產婦分娩情況密切相關，其中羊水減少的同時，羊水內多種抗感染細胞因子隨之丟失，造成宮內防御機制下降，引發感染[13]。此外，Hackney等[14]學者認為PPROM孕婦繼發宮內感染還會引起胎兒神經興奮，從而引起血流分布變化，胎兒尿量減少，進一步減少了羊水的生成。因此，PPROM孕婦在臨床診治、處理過程中，還需動態監測AFI等指標，一旦發現胎兒窘迫等終止妊娠指征，需及時終止妊娠，并于產時聯合新生兒科醫師監護分娩，隨時準備新生兒復蘇等急救處理，使早產兒能夠在出生第一時間得到及時、專業的救治[15]。

綜上所述，羊水過少可能引發PPROM孕婦剖宮產率增加以及母嬰圍產期并發癥發生率升高。因此，臨床在采用期待療法延長PPROM孕婦孕周同時，還需注意動態監測孕婦AFI指數及感染情況等臨床指標，選擇合適時機終止妊娠，并加強與新生兒科的合作以改善圍生兒結局。此外，PPROM不是剖宮產指征，因此在無明確的剖宮產指征時，PPROM孕婦應首選陰道試產，有異常情況時可酌情放寬剖宮產指征。