美國急性后期醫療服務改革及對我國的啟示

胡琳琳， 王懿范， 楊麗， 刁一凡， 劉遠立

20世紀80年代以來，美國老人醫療保險(me-dicare)對住院服務實行了以按疾病診斷相關分類(diagnosis related groups，DRGs)為主的支付制度改革，使得病人住院日大幅縮減。為減短病人急性住院時間并增加額外收入，急性后期醫療服務(post-acute care，PAC)發展起來[1]。然而，隨著時間的推移，急性后期醫療服務也出現了費用上漲、服務質量無法評價等問題。2010年以來，美國通過進一步改革支付制度、統一數據上報的標準化等來改革其急性后期醫療服務，取得了一定的效果，改革仍在進展中。我國當前也在推進以按病種支付為主體的醫保付費制度改革，美國在實施DRGs之后急性后期醫療服務的發展與改革對我國具有一定的參考意義。本文主要闡述美國2010年以來急性后期服務改革的背景、內容和效果，對我國發展康復護理和長期照顧服務體系提出可供借鑒的經驗。

1 急性后期醫療服務改革背景

1.1 美國急性后期醫療服務的發展

從1984年起，美國的老人醫療保險(medicare)對醫院的支付方式由原來的按服務項目付費改為DRGs預付方式，致使各醫院為達到利益最大化，努力縮短平均住院天數，從而推動了急性后期醫療服務市場的快速發展[2]。急性后期醫療服務是指在病人出院后，繼續提供以社區為平臺的康復保健、技術性護理及醫療支持等服務，保證出院病人能在住院治療后的恢復過程中得到持續性的衛生保健服務，以促進病人的康復，并減少因病情惡化出現再住院治療或增加醫療服務的成本與負擔。該類服務不僅加強了醫院與社區醫療服務機構的聯系，整合了醫療衛生資源，也保證了醫療服務，特別是疾病治療與康復過程的連續性[3]。

在美國，老人醫療保險(medicare)所覆蓋的急性后期服務主要由四類機構提供：技術性護理機構(skilled nursing facility，SNFs)、家庭照護機構(home health agency，HHA)、長期照護醫院(1ong-term care hospital，LTCH)和住院康復機構(inpatient rehabilitation facility，IRF)[4]。技術性護理機構(SNFs)是使用頻率次數最多的PAC服務，包括病患出院后仍需靜脈注射、物理治療等全天候照護者。家庭照護機構(HHAs)主要針對醫師處方、需要間歇性或周期性的技術性照護，或需要持續性物理、職業或語言治療，由Medicare認可的機構提供服務。HHAs同時包括居家醫療、社會、健康協助服務等，也支付符合規定的醫療輔具資金(輪椅、病床等)。長期照護醫院(LTCHs)的病人嚴重度最高，與急性住院類似，但照顧資源超過醫療資源。LTCHs為四種PAC中費用最昂貴的，核定使用比例極低，提供給急性病患出院后仍需長期醫療和復健照顧者，如疾病復雜度高、有多重急慢性情形的病患，此類醫院平均住院日超過25 d。住院康復機構(IRFs)的病人嚴重度和技術性護理機構相當，但治療重點以康復為主。對急性住院出院后每天仍需密集康復且體力可以進行3 h積極康復者，提供入住型的治療。經常在病人有康復需要但在病情不穩定的情況下，會先在SNFs穩定情況，再轉至康復醫院或至醫院門診或回家接受康復治療[5]。

1.2 急性后期醫療服務的問題

老人醫療保險(medicare)DRGs預付制的采用促使醫院在保證完成標準服務流程的前提下，為了降低服務成本，盡可能地縮短住院天數，將病人及早轉到急性后期醫療機構。以腦血管疾病為例，美國1984年平均住院天數為12.4 d，1990年為10.5 d，2001年縮短為5.8 d。2002—2009年美國的平均住院天數從5.2 d縮短到4.78 d[6]。據報告，超過40%的醫院患者被轉入急性后期照顧[2]。然而，隨著時間的推移，急性后期服務出現了費用上漲、支付和質量評價標準不統一等問題。

1.2.1 費用快速上漲1998年以前，美國急性后期服務的支付方式主要是以成本為基礎的后付制。1986年美國Medicare在急性后期服務上的支出為25億美元，到1996年其支出超過300億美元，比1986年增加了12倍[7]。為降低支出，1998年《平衡預算法案(Balanced Budget Act，BBA)》提出了針對急性后期服務的預付制方式。預付制實施以來，急性后期服務的支出增長速度有所下降，但占比仍然較高。從2000-2007年，急性后期支出平均每年增長9%，2008-2009年每年平均增長率接近6%，高于整體醫療衛生費用的增長速度[8]。2005年美國急性后期服務的支出達到450億美元，占Medicare總支出的12%[9]。

1.2.2 支付標準和質量評價不統一急性后期醫療服務的支付標準主要是基于對患者照護需要的評估。而美國不同的后期急性醫療服務機構使用的患者評估工具不一樣，帶來支付標準的不一致性。技術性護理機構(SNFs)使用最小數據集(minimum data set，MDS)來評估病人的健康功能狀況，并主要采取按床日付費的方式進行支付[10]。住院康復機構(IRFs)主要利用住院康復評估量表(IRF Hospitals-PAI)來進行評估，按一次病程以病例組合為基礎進行定額支付。家庭照護機構(HHAs)主要采用結局和評價信息系統(Outcome and Assessment Information System，OASIS)為評估工具，并按照60 d為一個周期進行支付[11]。盡管這些評估工具具有不少相同的維度和條目，但仍然存在較大的差異，條目、概念的定義也不盡相同，這導致了支付標準和結果質量評價的不統一。也就是說，同樣狀況的病人會因為其入住機構的不同而獲得不同的補償，不同機構的服務結果也無法進行一致性評價。

2 改革內容

為了解決上述問題，自2010年，美國對急性后期醫療服務進行了一系列改革，其中主要是《平價醫療法案》所提出的捆綁支付和IMPACT法案所要求的評估工具標準化兩個方面。

2.1 ACA法案與捆綁支付

2010年，奧巴馬《平價醫療法案(Affordable Care Act)》改革了醫療保險支付體系，提出一種新的復合支付方法——捆綁支付(bundled payment)，又稱病程治療支付模式。該模式是把疾病治療全程的費用支付給一個或多個醫療服務提供者(簡稱為提供者)，即給定一個價格，由服務提供者來管理一系列與特定病情或疾病相關的住院或門診費用[12]。醫療保險和醫療救助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)于2013年實施捆綁支付(bundled payment)試驗計劃[13]，以促使專科醫院與急性后期服務提供者進行跨部門合作，改善轉診轉院流程及照顧服務質量，并降低急性后期照顧服務成本。

根據CMS數據，截至2015年7月1日，加入捆綁支付體系的服務提供者一共有2 115個。其中急性后期服務提供者有1 182個，絕大多數為技術性護理機構(SNFs)，占90%以上[14]。捆綁支付主要有四種模式：急性住院服務的捆綁支付；急性期、急性后期和再入院服務的捆綁支付；急性后期服務的捆綁支付；急性期服務和再住院服務的捆綁支付，其中第二、三種模式與急性后期服務相關，也是主要的捆綁支付模式[14]。見表1。

2.2 IMPACT法案與評估工具標準化

奧巴馬在2014年簽署了《改善老人醫療保險急性后期照顧改革法案》(Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act of 2014，the IMPACT Act)。IMPACT法案的主要目的是對急性后期服務機構的評估工具進行整合，制定一套標準化評估工具，保證病人能夠得到跨機構的連續性病情記錄，并要求急性后期服務提供者向社會公布其評估結果數據[15]。具體而言，IMPACT法案的改革內容如下：

表1 不同的捆綁付費模式[14]

2.2.1 數據的標準化IMPACT法案要求急性后期服務提供者必須收集并向健康與人類服務部(HHS)上報標準化、可互操作的患者評估數據(Interoperable patient assessment data)、服務質量數據和資源使用數據。該法案不僅要求所有急性后期服務機構使用統一的評估工具，并且統一了數據上報流程，用以開展標準化數據收集和上報工作，并能對所有急性后期服務提供機構進行比較。

法案要求，急性后期服務需要上報的標準化患者評估數據必須包含以下幾方面基本內容：①病人的(身體)功能狀況(functional status)；②認知功能和精神狀況(cognitive function and mental status)；③所需的特殊服務、治療和干預措施；④醫療狀況(medical conditions)；⑤損傷(impairments)。

急性后期服務提供者必須按照法案中列出的具體時間表開始上報標準化的、通用格式的患者評估數據。技術性護理機構(SNFs)、住院康復機構(IRFs)和長期照顧醫院(LTCHs)必須在2018年10月1日之前上報標準數據，家庭照護機構(HHAs)必須在2019年1月1日之前開始報告這些數據。

2.2.2 質量數據的上報要求除了標準化的患者評估數據，IMPACT法案還要求醫院以及其他急性后期服務提供者向支付方提供患者在不同服務提供者之間轉診時的質量指標(quality measures，QMs)，并將其納入出院計劃過程中(discharge planning process)。急性后期服務提供者需要上報的基本質量數據包括：①身體、認知功能狀態以及狀態變化；②皮膚完整性和任何皮膚完整性變化；③藥物整合(medication reconciliation)；④重大跌倒的發生原因(incidence of major falls)；⑤包括個人信息和照顧偏好等轉診數據。

2.2.3 探索基于質量評價的支付制度IMPACT法案要求健康與人類服務部(HHS)以及醫療保險支付咨詢委員會(MedPAC)探索基于質量評估的支付機制。HHS下屬的醫療保險和醫療救助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)對上報數據進行分析。之后HHS會向急性后期服務提供者提供反饋報告，分析其在多個衡量指標下的評估結果。HHS也向公眾公布急性后期服務提供者的評估結果。最后，HHS聯合MedPAC向國會提交報告，為未來對急性后期服務提供者的支付計劃提供建議，并分析它們對質量和費用的影響。

3 改革效果

3.1 降低了急性后期醫療服務費用

捆綁支付是從每個治療組做起，自下而上地推動醫療機構降低成本。與此同時，捆綁支付鼓勵精確估算成本，不僅能協助定價，也能真正實現降低成本[16]。研究表明，捆綁支付可以使服務提供者(專科醫院、急性后期服務提供者、全科醫生和其他服務提供者)在不同專業范圍和環境中密切合作，并節約醫療成本[17]。根據2016年美國衛生保健支出與聯邦政策報告[14]，在《平價醫療法案》頒布后，急性后服務的費用經歷了一段歷史性低增長，甚至出現了負增長，2014年達到零增長(見圖1)。同時，醫療保險覆蓋的住院支出增長低于門診支出增長，這可能是由于住院患者正在轉向門診機構，也是各種支付政策，如急性與急性后服務的捆綁付費所產生的激勵效應[18]。在新的捆綁付費模式下，醫院會與急性后照護機構協調出院后的服務，這種整合多發生在轉診時能夠較好地使用電子病歷的機構[19]。研究發現，將病人集中轉診到少數幾個急性后期機構的醫院整體費用降低更為明顯[20]。

圖1 2009-2014年急性后期服務人均費用增長率

3.2 促進了急性期與急性后期服務的整合

一直以來，急性期和急性后期服務各自為政，缺乏協作，影響服務效率和質量的提升。捆綁支付模式下，醫療機構承擔了疾病治療全周期內的所有責任，促進了急性期治療和急性后期護理的協作。在捆綁付費的背景下，照護協調員會通過與患者溝通來促進患者的自我照護，并制定連續、高效的急性后護理計劃。醫務人員更加謹慎地將急性患者轉移到急性后照護階段，盡可能使他們在出院后有更加一致的護理路徑，從而使醫療護理服務提供者之間的溝通更加順暢[21]。護士還必須了解病人的生活狀況和周圍環境，轉到下一個提供者/護理點后，還要與病人建立聯系，管理病人健康面臨的挑戰，以及病人護理的重點。這些信息都納入了病人的整個照護計劃[22]，實現了急性、急性后期及長期照護體系的無縫銜接與整合，有助于提升醫療品質與效率，更好地體現了“以病人為中心”的理念。

3.3 加強了急性后期服務的質量監管

IMPACT法案的實施將會對美國技術性護理機構、住院康復機構、家庭照護機構、長期照顧醫院等在內的急性后期服務機構產生巨大影響[23]。根據IMPACT法案，急性后期服務提供者必須收集標準化的患者評估數據、質量和資源利用數據并向健康和人類服務部報告。此方法旨在促進數據的標準化和通用性，并建立一致性的服務質量評價標準，從而促使急性后期服務提供者更加重視服務質量。從2018財政年度開始，其后的每一個財政年度，對那些不符合該財政年度數據提交要求的技術性護理機構(SNFs)，財政部長有權將該財政年度的付費率降低2%[24]。同時政府以透明化的比較報告，增強醫療體系提升服務質量及病人體驗的動力，幫助民眾進行急性后期醫療護理機構的選擇[25]。

4 對我國的啟示

4.1 建立適合國情的急性后期/康復護理服務體系

我國當前的醫療服務體系是以急性期治療為主的體系，急性后期服務(也即我國通常所說的康復護理)體系還不健全。在醫保按項目付費的支付制度下，醫療機構缺乏控制成本的動力，導致我國的住院天數與國際平均水平相比偏長。美國經驗表明，急性后期服務與急性期服務的銜接能夠節省急性期醫療資源，提高醫院的效率，從總體上降低醫療費用。兩者的協調配合還能夠促進患者的康復，實現更好的醫療結果。當前，我國正在改革對醫院的支付制度，實行以按病種付費為主體、多種付費方式相結合的復合型付費方式。也有部分地區開始探索實行DRGs支付制度。在這樣的支付制度下，醫院將有動力盡早將病人轉出到康復護理機構或讓其回到家中。為了防止提前出院導致的再住院、保證醫療服務質量，急性后期服務體系的建立就顯得尤為必要。這個體系包括慢病醫院、老年醫院、康復醫院或病房、護理院、養老機構、居家醫療機構等，未來應積極支持這類機構的發展，并促進醫院與這類機構的合作，保證服務的協調性與連續性。

4.2 醫保為急性后期服務設計合理的支付制度

在急性后期醫療服務發展的過程中，醫保支付應考慮延伸到對其服務進行支付。根據美國的經驗，不完善的支付制度有可能造成費用轉移，形成新的費用膨脹。如將急性期服務與急性后期服務分開支付，導致急性期服務機構將未達到穩定狀態的病人轉出到急性后期服務機構，增加了急性后期服務的成本負擔，也造成了醫療質量的隱患。因此，支付制度的設計必須科學合理，應學習美國經驗，在“以病人為中心”的一體化服務思想指導下，綜合考慮急性期與急性后期康復護理以及長期照顧的銜接，采取必要的捆綁式、打包式付費方式，以更好地促進服務整合，提高服務質量。

4.3 促進標準化病人評估工具的建立與完善

保證急性期服務與急性后期服務以及長期照顧(養老等)服務的連續性、一體化，病人評估工具在其中發揮著重要的作用。美國的經驗表明，一套跨機構使用的標準化的綜合評估工具，能夠對病人的狀況進行連續性的記錄，保證在出院或轉院的情況下能夠得到及時有效的服務。通過持續的評估數據的收集和分析，政府或監管機構能夠對照護服務的效果進行評價和反饋，從而提高照護機構的服務質量。而保險等支付方也能利用標準化的評估數據建立一致性的支付標準。我國應考慮借鑒美國標準化評估工具開發的經驗，從急性后期體系建立的初期就著手開發適合我國國情的綜合評估工具，用于為連續性服務轉介和管理提供支持，并作為急性后期服務機構的質量評價和費用支付的標準和依據。