中西醫結合辨證治療急性重型顱腦損傷體會

黃敬東 李詠梅 黃樂 張志華 何淮軍 肖月琴 劉霞

614000四川省樂山市中醫醫院，四川樂山

隨著近年來經濟的迅速發展和交通的日益發達，急性重型顱腦損傷(格拉斯哥評分為5～8 分的嚴重顱腦外傷)發病率不斷增加，尤其在交通事故中已成為主要致死、致殘原因，成為危害人們生命的主要外傷性疾病，具有病情危重、病死率和傷殘率高的特點。如何提高療效，保護神經功能，降低致死率、致殘率，一直是治療的熱點和難點。本文對規范化的中醫辨證結合西醫治療急性重型顱腦損傷進行探討。

資料與方法

2016年8月-2018年9月收治急性重型顱腦損傷患者70 例，隨機分為治療組和對照組各35 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

納入標準：西醫診斷標準參照《王忠誠神經外科學》“顱腦損傷”診斷標準進行[1]：①有明確頭部外傷史；②臨床上有意識改變和(或)各種神經功能缺損的癥狀和(或)體征；③經頭顱CT 和(或)MRI 檢查確診；④格拉斯哥評分為5～8 分。

排除標準：①入院時出現嚴重生命體征紊亂，呼吸、循環功能衰竭；②合并有嚴重的胸、腹、脊柱及四肢損傷，或伴有原發性心肺疾病；③家屬放棄治療；④病情極其嚴重，20 h 內經積極搶救無效死亡。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

治療方法：⑴對照組給予西醫治療：①下病危通知，嚴密監測基本生命體征。②保持呼吸道通暢、鎮靜、鎮痛，必要時氣管插管。③積極對癥：止血、脫水、利尿，降低顱內壓，保證腦灌注，維持水、電解質和酸堿平衡，控制高血糖、亞低溫等。④如果手術指征明確，應積極行外科手術治療。⑤抑酸、護胃，防治上消化道出血。⑥給予神經營養及腦保護劑。⑵治療組在西醫積極治療基礎上實施嚴格的中醫辨證方法，依辨證給予對癥中醫藥治療。在上述西醫治療基礎上，加置胃管，喂服中藥。中醫辨證分型：①元神外脫證(虛證)：傷后七竅溢血，神志昏憒，瞳孔散大，汗出肢厥，口開手撒，呼吸氣微，氣短息微，面色白，目合口開，二便自遺，舌淡，身冷脈微欲絕。治法：益氣回陽固脫。參附湯加減：紅參10 g，附片15 g，干姜6 g，五味子10 g，甘草6 g。②瘀蒙清竅證(實證)：顱腦外傷后神昏譫語，或昏迷持續不醒，牙關緊閉，肢體強痙、抽搐，嘔吐或四肢萎軟，或神志昏蒙、胡言亂語，或清醒后頭痛劇烈、痛處固定如針刺，伴頭面部或全身多處青紫瘀腫；舌質紫黯有瘀點，脈弦澀。治法：滌痰瀉火，開竅醒腦。滌痰湯加減：陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，膽南星10 g，竹茹15 g，甘草6 g。③瘀阻腦絡證(實證)：患者出現傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，頭面部青紫、瘀腫，心煩不寐，舌質紫暗有瘀點，脈弦澀等臨床表現。治法：活血化瘀，開竅醒腦。血府逐瘀湯加減：桃仁10 g，川芎15 g，紅花6 g，牛膝10 g，當歸10 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，甘草6g。中藥在患者病情穩定，胃腸功能無障礙，排除腹部外傷合并癥時使用，盡可能早期應用，24 h 內分3～4 次經胃管注入，每次100 mL。

表3 兩組患者治療前后神經功能缺損積分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后神經功能缺損積分比較(±s，分)

組別 時間 意識狀態 水平凝視 面癱 語言 上肢肌力 手肌肌力 下肢肌力對照組 治療前 5.52±0.81 2.45±0.22 2.71±0.35 5.07±0.26 5.05±0.18 4.54±0.26 4.87±0.34治療后 4.56±0.91 2.35±0.31 2.48±0.34 4.28±0.33 4.17±0.16 3.95±0.54 4.18±0.28治療組 治療前 5.23±0.30 2.49±0.31 2.67±0.23 5.25±0.21 4.87±0.17 4.47±0.39 5.16±0.15治療后 2.51±0.82 2.15±0.42 1.55±0.22 3.25±0.27 2.57±0.41 2.47±0.29 3.14±0.26

表4 兩組患者并發癥情況比較(n)

結 果

兩組患者療效比較：治療組治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者治療前后神經功能缺損積分比較：兩組治療前神經功能缺損積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療前后神經功能缺損積分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，且明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

兩組患者并發癥情況比較：治療組腦水腫、肺部感染、上消化道出血發病情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組癲癇發生情況差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

討 論

本研究將急性重型顱腦損傷的證候分為元神外脫證(虛證)、瘀蒙清竅證(實證)、瘀阻腦絡證(實證)，在西醫生命支持、手術等積極對癥治療的基礎上，依據中醫辨證給予對應的方藥治療，通過早期鼻飼中藥湯劑，促進血管活性物質和神經遞質的代謝，改善微循環，減輕腦水腫、腦缺血等二次腦損傷，促進胃腸道功能恢復，調節水電解質平衡，減少腸道菌群失調，減少內毒素吸收，促進營養物質的吸收，明顯提高治療效果。中西醫結合治療急性重型顱腦損傷患者，取得了良好的臨床效果，能明顯改善患者神經功能缺損積分，明顯減少并發癥的發生。

辨證論治是中醫的特色與精華，是中醫認識、診療疾病的核心及原則[2]。辨者證也，證或證候是辨證論治的基礎和依據，乃核心中的核心。辨證準確，中醫中藥治療才有效。

本研究證實中西醫結合治療急性重型顱腦損傷療效確切，其中關鍵點是辨證，力求客觀化和標準化[3]。重型顱腦損傷病情突發，病情變化快，每個證候均相對穩定的對應了一組癥狀，因此中醫辨證診治顱腦外傷，必須從整體觀出發，對患者進行嚴格的系統辨證，要具有系統的、清晰的辨證思維，認真分析癥狀，緊扣主要病機，辨病與辨證相結合，辨證處方，按證投藥，隨癥加減建立起系統的診療體系，提高療效。

總之，規范化的中醫辨證結合西醫治療能明顯降低急性顱腦損傷患者死亡率、促進腦神經功能恢復、減少致殘率、減少并發癥，臨床應廣泛推廣應用和進一步關注。