腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術治療腦積水的臨床研究

易竟 徐立新(通訊作者) 陳華 熊庚 文江力 曹武陽

415003常德市第一人民醫院神經外科1，湖南常德

415003常德市第一人民醫院普外科2，湖南常德

收治因各種原因所致腦積水患者54例，分別采用腹腔鏡和傳統手術治療，通過對比研究，進一步探討腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術在治療腦積水患者中的價值，現報告如下。

資料與方法

2016年6月-2018年6月收治腦積水患者54 例，其中男32 例，女22 例，年齡37～72 歲，平均45.8 歲；顱腦外傷術后10例，腦出血術后24例，動脈瘤栓塞術后2 例，動脈瘤開顱夾閉術后16 例，腫瘤相關性腦積水2 例。主要臨床表現為頭痛，惡心嘔吐，行走不穩，精神和行為障礙或異常，癲癇發作及尿失禁等。將所有患者隨機分為腹腔鏡組28例和傳統手術組26 例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術指征：患者經腰穿放液試驗后癥狀較前好轉，行CT或MRI檢查顯示腦室系統擴大，測量有關徑線符合腦積水診斷標準。腦脊液蛋白測定＜450 mg/L，白細胞數＜1×1010/L，腹腔及顱內無感染，患者身體情況能夠耐受手術。

手術方法：所有患者均在全麻下手術，患者取仰臥位、頭側位。腹腔鏡組患者常規消毒，于冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2.5 cm為中心做一個約10 cm左右的弧形切口，便于分流閥放置在帽狀筋膜下。在皮瓣中心對應下的顱骨鉆孔后將腦室腹腔分流管腦室端穿刺置于側腦室額角，將腦室端與分流泵連接后用4號絲線結扎固定，在腦室穿刺同側耳后做1 cm 切口，用腦室腹腔專用通條從此切口經皮下過頸部、胸部至腹部劍突下行1 cm 皮膚切口，將通條刺出皮膚，取出通條內芯，將分流管遠端置于通條內，把分流管通條拔出同時將分流管置于皮下，擴大兩個頭皮切口連接處皮下間隙。將腹腔分流管與分流泵連接后用4號絲線結扎固定，把分流泵置于皮下，按壓分流泵見腦脊液從分流管遠端流出。于臍部作1.5 cm 皮膚切口，用氣腹針穿刺腹腔行氣腹，維持腹壓12～14 mmHg，于此置入腹腔鏡的觀察鏡，了解腹腔內臟器情況，有無明顯粘連，再于右腋前線肋緣下做1 cm 皮膚切口，置入腹腔鏡用止血鉗，再將分流管遠端預留25 cm左右，自劍突下皮膚切口將分流管置入，觀察右側肝膈間隙，應用電凝于肝圓韌帶相應位置打一比分流管管徑稍大孔，讓分流管穿過后固定，按壓分流泵觀察腦脊液流出通暢后，縫合腹部、頭部切口。傳統手術組腦室腹腔分流術腹腔端的放置方法按常規進行，分流管腦室端的放置及連接與腹腔鏡組相同。

療效判定標準：術后隨訪3 個月，根據Salmon 提出的分流術療效6 級評定標準對分流術前、術后癥狀進行評分，術后評分≥2 級者為治療有效，評分＜2級者認為治療無效[1]。

統計學方法：采用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組療效和遠期生存質量比較：腹腔鏡組治療有效27 例，有效率96.43%；傳統手術組治療有效25 例，有效率為96.15%。兩組療效比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者遠期生活質量評分結果顯示，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組療效和遠期生存質量評分比較

兩組術后并發癥發生情況比較：腹腔鏡組術后并發癥發生率為3.6%，優于常規手術組的19.2%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

腦積水是神經外科常見的疾病，分流手術是除了直接針對病因的手術方法外對腦積水治療常見和公認的有效方法，包括腦室-胸導管分流術、腦室-腹腔分流術、腦室-心房分流術、腦室-輸尿管分流術，其中腦室-腹腔分流術是目前在臨床應用最多的方法，該方法為治療首選。而只有在患者因腹部病變不適合腹腔分流時腦室-心房分流術才實行，其他分流很少用[2]。傳統的腦室腹腔分流的腹腔端幾乎均為神經外科醫生放好腦室端后，再開腹放置。開腹使腹部切口長，瘢痕大，導致腹部傷口愈合不良的風險加大。開腹無法判斷腹腔的粘連情況，也無法固定分流管在腹腔內的位置，有無曲折及引流情況不明等，使分流管阻塞概率加大。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，利用腹腔鏡進行腦室腹腔分流術被逐漸采用。Jackson 等認為相比于傳統腦室腹腔分流術[3]，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術具有手術操作簡單易行、損傷小、效果好、安全可靠且并發癥少等優點，其適合肥胖、已有腹部手術史或需要再次手術調整分流管位置的患者。國內有關研究表明，使用腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流手術具有以下有優點：①腹腔端和腦室端可同時放置，縮減手術時間。②腹部切口小，減小了腹腔內粘連和感染的概率。③避免盲目置入分流管損傷腹腔臟器。④可將分流管固定在肝圓韌帶上，避免移位和扭曲，減少了腹腔端分流管梗阻的機會[4]。本研究通過對腹腔鏡輔助下行腦室-腹腔分流術的腦積水患者28 例進行分析，并與同期的傳統手術患者進行比較。結果顯示，兩種方法療效和遠期生活質量無明顯區別，但是腹腔鏡輔助下行腦室-腹腔分流術術后并發癥有明顯減少。

總之，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術治療腦積水相對于傳統腦室腹腔分流術，更安全可靠，具有恢復快、創傷小、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣。