早期集束化功能鍛煉管理對ICU獲得性肌無力患者功能恢復的影響

徐海紅

（浙江省人民醫院天臺分院 浙江 臺州 317200）

隨著醫學技術的發展， ICU生存患者的功能狀態及生存質量越來越引起關注。ICU獲得性肌無力（ICUAW）是危重癥患者常見的并發癥，早期康復治療被認為是較為有效的預防ICUAW的措施，但在我國ICU患者中的開展并不普遍[1]；即使有些已經開展，但對于如何早期運動及保證運動的安全性和有效性仍在討論中[2]。我科自2016年1月對部分危重病人實施早期集束化功能鍛煉管理，取得較好效果。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫學倫理學標準，所有處置方法均取得病人及家屬知情同意。選擇2016年1月—2018年12月入住我院ICU，并預計需要接受治療72h以上、需要機械通氣患者120例，病人意識清醒、合作，血流動力學相對穩定，APACHE評分＞10分。排除標準：急性心肌梗死及腦梗死早期、顱內壓增高、高位截癱、骨盆骨折、肢體殘疾或喪失；既往合并明確周圍運動神經系統異常、雙側大腦半球或腦干病變；接受重要的侵入性治療。其中COPD 63例，腹部手術18例，肺癌11例，重癥肺炎16例，心力衰竭12例；平均年齡為55.89±18.05歲，男51例，女69例。隨機分為對照組59例和實驗組61例。兩組患者性別、年齡、機械通氣方式、鎮靜方式、約束方式及APACHE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組每日進行床上主動或被動的四肢關節活動，每天活動45min×2次。

實驗組在對照組基礎上按早期集束化功能鍛煉管理給予早期康復，內容包括：

1.2.1 治療前評估：每天由ICU醫生、康復科醫生、ICU專科護士共同評估病人的意識狀態、血流動力學、呼吸功能及肌力、日常生活能力(ADL)和步行的能力。

1.2.2 早期活動：早期肌力和關節活動度訓練。訓練內容主要是良肢位、定時變換體位、被動或主動全范圍關節活動、早期床旁坐位、坐位平衡及早期下床短距離行走。

1.2.3 康復治療時機：入ICU后即給予良肢位、體位變換和肢體被動活動，常規給予中頻電擊治療，血流動力學穩定后給予早期康復：①四肢肌力＜3級者，在護士協助下進行床上主動或被動四肢全范圍關節活動度訓練，時間45min×2次。②上肢肌力＞3級者，每日進行上下肢抗阻力活動，將床頭抬高45°～60°，鼓勵和訓練病人進行四肢主動活動（上肢抓250mL或500mL礦泉水瓶上舉，下肢主動踩床尾簡易腳踏車）訓練10min。③經評估可耐受者進行橋式運動：患者在自主條件或在護理人員協助下使雙腿彎曲 45°，雙手抓住床護欄，臀部需離開床面，保持時間超過3s，每日2次。④經評估可耐受者進入下一步：轉移到床邊坐直，雙腳下垂，訓練時間30min。任何步驟進行中如果突然出現不穩定的情況，則暫停施行，次日上午重新評估。實施過程中始終有醫護人員陪伴，確保病人安全。

1.2.4 康復治療過程中病情評估：出現以下生理指標的改變則停止進行康復治療：HR＜40次/min或＞130次/min、SBP＜90mmHg或＞200mmHg、MAP＜65mmHg或＞110mmHg、出現與康復活動相關的心律失常、SPO2＜88%、RR＜5次/min或＞40次/min、需調高呼吸機參數PEEP值[3]。如果在康復過程中患者不能耐受，或是病情有變化趨勢，立即停止活動，次日上午重新評估。第10天、1個月、3個月后進行療效觀察。

1.3 評定指標

觀察兩組患者肌力、生活自理能力、機械通氣時間。肌力評定采用英國醫學研究委員會(MRC)肌力評定法，MRC總分范圍0～60分，低于48分可診斷為ICUAW。生活自理能力指數評定采用改良的Barthel指數評定表(MBI)。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者相關指標比較

實驗組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于對照組，兩組比較，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院相關指標比較（±s，d）

表1 兩組患者住院相關指標比較（±s，d）

P＜0.05。

組別n機械通氣時間ICU住院時間總住院時間實驗組617.9±2.68.7±2.516.1±6.2對照組5911.6.4±4.5413.2±4.721.4±6.1

2.2 兩組不同時間點MRC總分、MBI評分比較

實驗組第10天MRC總分、MBI總分以及1個月MBI總分均顯著高于對照組，實驗組1個月MRC總分和3個月MRC總分、MBI總分與對照組比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點MRC總分、MBI評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時間點MRC總分、MBI評分比較（±s，分）

組別例數時間MRC總分MBI評分實驗組61第10天55.3±2.650.5±4.6 1個月55.7±2.372.2±6.7 3個月56.1±2.178.5±5.0對照組59第10天45.7±5.029.1±6.2 1個月51.2±1.350.3±4.6 3個月53.3±1.472.1±6.8

3.討論

ICUAW是危重患者常見的并發癥之一，可長期存在并影響重癥患者后續的康復。本研究實施早期集束化功能鍛煉管理時由ICU醫生、康復科醫生及ICU專科護士組成團隊，制訂早期康復流程，經醫護共同評估，符合標準者按照早期康復流程進行一系列的康復運動，康復運動循序漸進地進行，同一步驟實施后進行耐受力和穩定性評估。實施過程中始終有醫護人員陪伴，確保病人安全。本研究病例中無發生病人意外脫管、跌倒等不良事件，證明在ICU重癥病人(包括建立人工氣道及機械通氣)中進行早期康復運動是安全可行的。

本研究結果表明，早期集束化功能鍛煉管理對ICU獲得性肌無力患者功能恢復有著重要的臨床意義，有助于改善患者ADL和運動能力，提高患者的生活質量，有較高的臨床應用價值。