中醫情志護理對腦卒中后抑郁治療效果的系統評價

岳倫利 李虹玉 (通訊作者)

（四川大學華西第二醫院新生兒科/護理部 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室 四川 成都 610041）

腦卒中屬于在中醫上算“中風”的范疇，被中醫認為是四大難治病證之一，腦卒中后的常見并發癥之一是卒中后抑郁[1]，但是在治療、護理過程中常常沒有被充分識別[2]。卒中后抑郁（PSD）會加重腦卒中后的殘疾和認知功能障礙，使腦卒中的死亡率上升[2-4]。因此，早期識別并進行干預尤為重要。中醫情志護理是以中醫情志理論為指導的心理護理，具有鮮明的中國特色，中醫認為PSD是“中風”和“郁證”的結合。有研究顯示[5]進行中醫情志護理能改善或消除抑郁癥狀。但目前中醫情志護理的臨床和基礎實驗研究較少，存在可操作性不強、沒有統一的效果評價指標等不足[4]。本研究通過系統評價中醫情志護理對腦卒中后抑郁患者的影響，為推廣中醫情志護理在腦卒中后抑郁患者中的應用提供一定的循證醫學證據。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed、清華同方CNKI系列數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫，文獻檢索從建庫起至2017年2月，通過“滾雪球”方式，對納入文獻涉及的參考文獻進行追溯，增補文獻數量，文獻檢索限中、英文。英文檢索詞為：traditional chinese medicine emotional nurse、traditional chinese medicine emotional care、stroke、post stroke、post stroke depression、depression。中文檢索詞為：中醫情志護理、中醫心理護理、腦卒中、中風、卒中、腦血管意外、抑郁、抑郁癥狀。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 遵循系統評價的PICOS原則，P(participants)為腦卒中后抑郁患者；I(interventions)為在常規臨床治療或康復治療基礎上，采用中醫情志護理，干預時間不少于2周；C(control)為采用常規臨床治療或康復治療基礎上，采用一般心理護理；O（outcome）為照顧者的抑郁自評狀況；S(study design)為隨機對照試驗，無論是否采用盲法。

1.2.2 排除標準 ①患者卒中后有意識障礙、失語等不能正常交流或合并其他嚴重的器質性疾病；②干預措施出現按摩、針刺等干擾因素；③重要結果、結局指征報道不全者。

1.3 文獻質量評價

按照Cochrane風險偏倚評估工具的6個域對偏倚風險進行評價。由2名研究者獨立進行文獻評估，若有不同意見與第三方討論解決。

1.4 資料提取

兩名評價員資料提取表，獨立進行。提取主要內容包括：①干預人群的基本情況；②干預措施、干預時間、結果測量指標、失訪人數及其處理；③反映研究質量的指標。遇意見分歧時，需提請第三方介入。

1.5 統計學方法

定性分析采用描述方法，對文獻的內容進行對比、歸納、總結；定量分析使用Cochrane Review Manager5.3軟件進行分析。連續性變量，選用均數或標準化均數差進行分析。使用χ2檢驗評價文獻異質性，檢驗水準α=0.1；若納入研究存在同質性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型進行Meta分析；否則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2.結果

2.1 研究納入篩選過程

檢索相關文獻441篇，均為中文，經過初篩和復篩，最終納入5篇文獻[12-16]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究的文獻質量評價

5篇文獻有2篇文獻分別使用計算機產生隨機數字和隨機數字表隨機分配方法；5篇文獻均未說明分配方案隱藏的方法、是否使用盲法。5篇文獻均未說明失訪情況，原因是未出現失訪現象，所有調查均完整收回。5篇文獻均未提示是否有選擇性報道研究結果的可能性。在其他偏倚方而均未說明，沒有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來源。

2.3 meta分析結果

在納入的5篇文章中，均采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行抑郁狀況，有2項研究的分別在第2、4、8周和第2、4周進行評估，2項研究干預時間未達4周，故對均選擇第2周統計值作為效應量進行統計分析，得到meta分析結果（圖1）。

圖1 干預組與對照組抑郁狀況的比較

各研究同質性檢驗有統計學意義（χ2=21.89，P＜0.1，I2=82%），故采用隨機效應模型進行meta分析。Meta分析結果顯示：實施干預措施后，干預組HAMD評分低于對照組HAMD評分，差異有統計學意義（SMD=-1.02,95%CI=-1.50,-0.55,P＜0.0001）,見圖2。但是，納入的研究異質性過大（I2=86%），結果不太理想，故進行亞組分析，重點觀察亞組結果。

根據納入文獻的評估時間點分析，有1項研究的評估時間點與另外研究均無一致，將其排除后進行第2周、第4周的亞組分析，結果見圖2。

圖2 干預組和對照組第2周、第4周抑郁狀況比較

2.4 敏感性分析

分別統計兩種模型下的數據，觀察結論的穩定性。隨機效應模型下，干預前后、干預后2周、干預后4周的HAMD得分比較的合并SMD（95%CI）分別為{-1.02（-1.50,-0.55）、-0.92（-1.38, -0.46）、-1.14（-1.89, -0.39）}；固定效應模型下合并SMD（95%CI）分別為{-0.85（-1.04, -0.65）、-0.81（-1.06,-0.56）、-0.95（-1.22, -0.68）}，兩種模型下所得結果基本一致，提示有較好的穩定性。

3.討論

3.1 文獻質量分析

均為質量較低的文獻，納入的5項文獻中，只有2篇提及隨機分配使用方法，但未詳細描述隨機分配方法、分配方案隱藏、是否使用盲法，其他偏倚不清楚；同時由于納入文獻過少，不能使用“漏斗圖”進行發表偏倚評價，可能與論文未收集全面，陰性結論論文未發表有關。以上原因對系統評價的結果有一定的影響，所以，需要高質量、大樣本、多中心的隨機對照實驗進行比較，為中醫情志護理運用于腦卒中后抑郁患者提供有力的循證依據。

3.2 療效分析

在中醫歷代醫療實踐中，情志護理就占較大比重[6]。Meta分析結果也證明中醫情志護理相比于常規護理，對腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀改善有明顯的作用。中醫情志護理主要通過情志相勝（怒勝思、喜勝憂、悲勝怒等）、移情、借情、安神靜志等方法對患者進行干預，具有顯著療效[7-9]。值得在醫院或者社區、家庭中推廣中醫情志護理療法。