腹腔鏡膽總管探查膽道一期縫合與T管引流效果對比

蔡天勇 凡豫新 江濤（通訊作者）

（新疆生產建設兵團第一師阿拉爾醫院普外科 新疆 阿拉爾 843300）

膽囊結石繼發膽總管結石是臨床上常見的肝膽疾病，目前主要的治療方式已經由開腹探查替換為腹腔鏡手術[1]。腹腔鏡探查取石后可置入T管引流和膽道一期縫合，但目前臨床上對于首發應該放置T管引流還存在爭議，本研究就2017年1月—2019年1月期間在本院住院接受腹腔鏡膽總管探查的患者200例作為研究對象，比較一期縫合和放置T管引流的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇200例患者作為研究對象，年齡22～81歲，平均57.6±12.4歲，其中男106例，女94例，膽總管內結石1～14枚，伴有梗阻性黃疸66例，發熱56例，胰腺炎病史12例，上腹部手術史8例，下腹部手術史8例。一期縫合組（A組）100例，T管縫合組（B組）100例，兩組患者一般情況比較無顯著統計學差異（P＞0.05），見表1。

1.2 納入標準：（1）所有患者術前均通過腹部超聲、上腹部CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）或經十二指腸胰膽管造影(ERCP)明確診斷為膽囊結石繼發膽總管結石；（2）膽總管直徑＞0.8cm；（3）排除肝內結石患者；（4）排除合并有急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎的患者；（5）排除嚴重肝腎功能不全者和心腦血管病患者。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 手術方法

兩組患者手術方式均采用腹腔鏡膽囊切除術，全麻插管取平臥位，頭部抬高20°左右，右側身體抬高15°左右，暴露術取后腹壁常規四孔，臍上穿刺建立二氧化碳氣腹，壓力14mmHg，按照經典LC4孔法建立戳卡，置入腹腔鏡鏡頭，探查戳孔下有無出現和腸壁損傷，同時觀察臟器是否有占位性病變。探查無異常后行常規膽囊切除術，暫不李端膽囊管，用以牽引膽總管并起到標識的作用。分離肝十二指腸韌帶，暴露膽總管，仔細觀察膽囊管與膽總管的關系后再在交匯處縱行剪開1.5cm左右，術中具體可根據結石大小適當調整切口大小。如鏡下可直接觀察到結石且易夾取時，直接用腹腔鏡鉗取出，若結石較多或較小不易夾取可放置一標本袋，將結石全部置入標本袋后取出，也可用吸引器吸出。結石出現在膽總管上端時用腹腔鏡鉗由下而上輕輕推擠至切口處再取出，操作必須輕盈避免損傷膽管。如取石失敗則可用膽道鏡和取石籃取石。若結石較大或位置較低則可用體外取石鉗經劍突下戳孔進入腹腔取石，可也使用液電碎石儀擊碎后取出。結石取出后探查有無結石殘余、膽總管有無狹窄、充血、水腫，十二指腸乳頭功能是否正常，并探查肝內膽管有無結石。A組應用一期縫合方法關閉膽總管切口，5-0可吸收線縫合，間斷打結關閉膽總管，縫合時必須注意對其膽總管黏膜，邊距1mm，針距1.5mm。B組在膽總管內置入T管，5-0可吸收線上下各縫合2針以關閉膽總管，經右鎖骨中線肋下緣5mm處戳卡孔引出，并使用雙粗線固定。最后切除膽囊，并放置腹腔引流管。術后均給與抗炎、補液、保肝等對癥治療。

1.4 觀察指標

觀察并記錄手術時間、術中出血量、并發癥發生情況和術后下床、排氣時間、帶管時間、住院時長、住院費用和術后補液量。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS19.0統計軟件進行數據的統計和分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組200例患者手術均完成順利，無術中轉開腹者，無嚴重并發癥致死者。兩組患者手術時間、術中出血情況比較無顯著統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間及術中出血情況比較（±s）

表2 兩組患者手術時間及術中出血情況比較（±s）

組別n手術時間（min）術中出血量（ml）A組100103.34±18.3234.21±8.32 B組10098.24±22.5133.65±7.72 P-＞0.05＞0.05

2.2 兩組術后情況比較

一期縫合的引流管一般于術后3～4d拔除，若引流液較多可適當延長。T管引流的患者一般于術后7d左右間斷夾管，夾管1d后若無任何不適可拔出引流管。若術后患者出血膽漏，需充分引流后再拔管。比較兩組患者術后下床時間、排氣時間、拔管時間、住院時長、住院費用及術后補液量等指標均有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后情況比較（±s）

表3 兩組患者術后情況比較（±s）

組別n下床時間（h）排氣時間（h）拔管時間（d）住院時長（d）住院費用（千元）補液量（L）A組10015.23±3.2722.22±5.134.32±1.295.32±2.0314.26±1.025.28±1.16 B組100131.24±7.2136.17±6.6772.35±9.249.82±3.562.05±1.758.82±0.75 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

患者出院1月后電話或門診隨訪，觀察并發癥發生情況無顯著統計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較（例）

3.討論

膽道結石是臨床上常見的疾病之一，我國目前發病率約為2.36%～9.42%[2]，主要包括肝內膽管結石和肝外膽管結石兩大類，肝外膽管結石常見的類型是膽囊結石、膽總管結石和肝總管結石，膽總管結石又可分為原發性和繼發性，繼發性膽總管結石多源于膽囊結石。繼發性膽總管結石典型臨床表現為[3]：（1）陣發性上腹部絞痛；（2）鞏膜或顏面部黃疸；（3）全身寒戰發熱。膽道系統發生結石的具體原因和詳細發病機制尚未完全闡明，可知是由于一系列綜合因素導致的，包括膽汁成分、膽囊濃縮膽汁失衡、膽固醇結晶沉淀、氧自由基的參與、膽道細菌寄生蟲等[4]。

目前臨床上對于膽總管結石的主流手術方式是腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查取石術，其優點為微創、術后恢復快、并發癥少、成功率高等，是適應的患者的首選治療方式[5]。而在術后進行一期縫合還是置入T管引流，臨床上目前存在較大爭議。術后放置T管引流的主要優點為：（1）降低膽道壓力，降低膽管炎、膽漏等并發癥的發生率；（2）支撐膽總管，降低膽管狹窄的發生率；（3）術后探查有無殘余結石時方便處理。其缺點主要為：（1）容易脫落，導致膽漏、腹膜炎等并發癥的發生且拔管困難；（2）膽汁流失導致水電平衡紊亂；（3）術后消化功能恢復較慢；（4）增加了感染的機會；（5）帶管時間長，為患者生活帶來不便。本研究中膽道一期縫合術后并發癥的發生和T管引流比較無顯著統計學差異（P＜0.05），說明膽道一期縫合并不會因為膽道壓力高而導致膽漏的發生率升高，且患者術后恢復情況優于T管引流患者，住院費用較低，減輕了患者經濟負擔。

綜上所述，膽道一期縫合與T管引流比較術后并發癥無顯著差異，且患者術后恢復好，時間短，是適合一期縫合的患者修復膽總管最好的方式。但在膽管狹小、十二指腸乳頭水腫炎癥、懷疑有殘余結石等情況下優先考慮放置T管引流。