艾滋病患者機會性感染病原菌監測與分析

馬稚強 馬順高（通訊作者） 桑衛洪（大理州人民醫院檢驗科 云南 大理 671000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年5 月—2017年5月期間，我院住院的艾滋病機會性感染患者共50例，男性患者39例，女性患者11例，男女比例為3.5:1。HIV／AIDS病人的診斷標準參照美國疾病控制與預防中心（CDC）修訂的、于1993年1月1日起實行的HIV／AIDS病人分類標準，所有病例均經蛋白印跡試驗確證。分離真菌共25株。標本類型包括個血液，腦脊液，骨髓，痰液，尿液，腹水，胸水。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器設備 Vitek2－Compact細菌鑒定及藥敏分析儀，BACT／ALERT3D血培養儀法國梅里埃公司生產生產，ST-36W洗板機、reader HT-2酶標儀。

1.2.2 主要試劑 細菌鑒定卡、藥敏卡法國梅里埃公司生產生產，血平板、巧克力平板為鄭州安圖公司產品。質控菌株購自衛生部臨床檢驗中心提供。單純皰疹病毒2型IgG、IgM診斷試劑盒、巨細胞病毒IgG、IgM診斷試劑盒、弓形蟲抗體IgG、IgM診斷試劑盒。

1.2.3 真菌的培養、鑒定和藥敏試驗

1.2.3.1 標本采集：按醫院標本采集手冊要求采集，并于2小時內接種相關培養基。

1.2.3.2 標本的接種：血液和骨髓按無菌方法采集后分別注入厭氧培養中和各抗生素培養瓶各5毫升，置全自動血培養儀培養，報陽后轉種血平板和巧克力平板，同時作細菌涂片檢查。痰和咽拭子標本采用五區劃線接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板，同時作細菌涂片檢查；尿標本采用定量接種環（10ul）分別接種血平板和中國蘭平板。糞便標本采用五區劃線接種SS平板和中國蘭平板。腦脊液標本分別接種血平板、巧克力平板，同時作涂片檢查和墨汁負染色隱球菌檢查。

1.2.3.3 初步鑒定和藥敏試驗：按照《全國臨床檢驗操作規程》第三版[1]的要求進行真菌的分離培養和鑒定。嚴格按照儀器操作規程操作，真菌藥敏試驗結果按照CLSIM100-S24的標準[2]判讀。

1.3 統計學分析

采用WHONET5.6統計軟件。

2.結果

2.1 致病真菌分布：真菌菌株共25株見表1。

表1 艾滋病患者細菌分布構成比

2.2 真菌的藥敏率

真菌的藥敏結果，新生隱球菌、白假絲酵母菌對常用抗真菌藥物敏感率為100%，見表2。

表2 真菌對抗菌藥物的藥敏率（%）

2.3 病毒及原蟲血清抗體測定

單純皰疹病毒IgG、巨細胞病毒IgG及弓形蟲IgG陽性率分別是40%、100%、20%，均明顯高于同期HIV陰性組；單純皰疹病毒IgM、巨細胞病毒IgM及弓形蟲IgM均為陰性，見表3。

表3 單純皰疹病毒、巨細胞病毒及弓形蟲抗體檢測結果

3.討論

艾滋病機會性感染患者的真菌感染率高，其中主要病原為新生隱球菌、馬爾尼菲青霉菌、白假絲酵母菌。藥敏顯示新生隱球菌、白假絲酵母菌對常用抗真菌藥物敏感性為100%，提示可以根據常規抗真菌藥物進行抗真菌治療。表3顯示，單純皰疹病毒2型、巨細胞病毒及弓形蟲的血清抗體IgM（包括HIV陽性組和HIV陰性組）檢測陽性率均為0例，但 HIV陽性組單純皰疹病毒2型IgG（P＜0.01）、巨細胞病毒IgG（P=0.02）、弓形蟲IgG（P=0.012）陽性率均明顯高于同期HIV陰性組。說明AIDS患者繼往感染率明顯高于普通人群。

云南是我國艾滋病流行最早和疫情最重的地區，累計報告病例數約占全國的1/5，在我省艾滋病死亡病例中約1/3患者直接死于深部真菌感染，在艾滋病相關機會性感染中，以深部真菌感染發生率最高，不同地區菌譜亦存在差異[3]。艾滋病患者由于處于不同的免疫缺陷，包括黏膜免疫力缺陷、細胞免疫、體液免疫、補體系統缺陷等，容易并發各種病原體（細菌、真菌、病毒、原蟲等）感染。且多數患者在社區或基層醫療機構使用過廣譜抗生素，極少用抗真菌類藥物，增加了真菌感染的機會。本文中，艾滋病機會性感染患者病原菌分布主要也是以真菌為主。包括：白假絲酵母、新生隱球菌、馬爾尼菲青霉菌等。資料[4]顯示，深部真菌中以白假絲酵母最為常見，而本次主要是以新生隱球菌居多，提示不同區域由于生長環境的不同，存在一定的差異性。

常用的抗真菌藥物有多稀類抗真菌藥物：兩性霉素B等；咪唑類抗真菌藥：氟胞嘧啶等；三唑類抗真菌藥物：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等；棘白菌素類抗真菌藥物：卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈等。其耐藥機制如下：（1）唑類耐藥機制主要是通過以下三種方式，藥物的靶酶發生改變；耐藥菌細胞膜上外排泵基因過度表達導致胞內藥物濃度降低[5]；生物被膜的形成[6]。（2）氟胞嘧啶的耐藥機制主要通過真菌細胞的酶系統進入細胞內，轉換為氟脲嘧啶，替代尿嘧啶進入真菌的脫氧核糖核酸中，阻斷核酸的合成。（3）多稀類主要與真菌細胞壁有關。在細胞壁合成的過程中，聚合體反復合成、修飾和重排，真菌細胞壁要經歷頻繁的改變。真菌細胞壁在受到藥物的刺激后會發生適應性的改變而產生耐藥[7]。（4）棘白菌素類主要通過抑制真菌細胞壁的1.3-β-D葡聚糖的合成，破壞真菌細胞壁結構的完整性，從而打破細胞滲透壓的平衡使真菌細胞溶解死亡。而在本文中，幾種常用的抗真菌藥物的藥敏試驗均為敏感率100%，提示艾滋病機會性感染患者可以進行常規抗真菌藥物治療。