腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變效果觀察

李茂華 鄒開佳

（四川省大邑縣人民醫(yī)院 四川 大邑 611330）

子宮良性病變是臨床上常見的一種綜合征，可包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、頑固性功能失調(diào)性子宮出血等，可對(duì)女性的身體健康、生活質(zhì)量造成一定程度的影響[1]。其中以子宮肌瘤最為常見，患病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)育齡期婦女的患病率可達(dá)25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計(jì)的患病率可達(dá)50%以上[2]。我院為觀察腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)對(duì)子宮良性病變患者的臨床療效，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2018年3月住院部收治的子宮良性病變患者104例；隨機(jī)分為兩組，觀察組52例行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，對(duì)照組52例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。兩種手術(shù)方式均經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并經(jīng)患者同意。

觀察組：年齡38～60歲，平均年齡（44.15±5.52）歲；其中子宮肌瘤22例、子宮腺肌癥15例、子宮肌瘤合并腺肌癥10例、頑固性功能失調(diào)性子宮出血5例。

對(duì)照組：年齡37～59歲，平均年齡（43.18±5.50）歲；其中子宮肌瘤21例、子宮腺肌癥16例、子宮肌瘤合并腺肌癥11例、頑固性功能失調(diào)性子宮出血4例。

兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；具有可對(duì)比性。

1.2 方法

對(duì)照組方法：給予腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，鏡下切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、打開闊韌帶前葉、剪開膀胱子宮腹膜反折后下推膀胱，在子宮峽部?jī)蓚?cè)分離暴露子宮動(dòng)脈，雙極電凝固化后切斷。雙極電凝固化切斷子宮主韌帶、骶韌帶。電鉤切開陰道穹隆。游離子宮后將其從陰道取出，在腹腔鏡下縫合陰道斷端及盆腹膜。

觀察組方法：給予腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，鏡下切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、打開闊韌帶前葉、剪開膀胱子宮腹膜反折后下推膀胱、轉(zhuǎn)陰式手術(shù)。經(jīng)陰道處理子宮骶主韌帶、子宮動(dòng)靜脈，縫合陰道殘端后轉(zhuǎn)腹腔鏡下檢查后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。

VAS評(píng)分：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬評(píng)分，總分為10分，0分--表示無痛、3分以下--表示輕微疼痛、4至6分--表示疼痛會(huì)影響睡眠，但是可忍受、7至10分--表示疼痛劇烈，難以耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的肛門排氣、下床活動(dòng)和住院時(shí)間以及費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者的肛門排氣、下床活動(dòng)和住院時(shí)間以及費(fèi)用比較（±s）

組別例數(shù)肛門排氣時(shí)間（h）住院費(fèi)用（元）觀察組5229.91±3.2526.10±3.155.11±0.366358.10±125.32對(duì)照組5235.21±4.2129.36±5.257.25±1.257351.16±321.00 t-7.1863.84011.86320.781 P-0.0010.0010.0010.001下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（天）

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分均少于對(duì)照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后VAS評(píng)分（分）觀察組5277.15±10.2194.10±12.152.14±0.71對(duì)照組52105.12±15.36152.36±17.653.82±1.36 t-10.93619.6067.897 P-0.0010.0010.001術(shù)中出血量（ml）

3.討論

子宮切除術(shù)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種常見手術(shù)方式，一般用于治療藥物或其他方法治療無效而病員又無生育要求的子宮肌瘤、子宮腺肌病以及頑固性功能失調(diào)性子宮出血等子宮良性病變患者。從1989年第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)展至今，腹腔鏡婦科手術(shù)以超乎人們預(yù)想的速度在微創(chuàng)領(lǐng)域廣泛開展。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用、越來越多的子宮切除手術(shù)選擇腹腔鏡來完成，大有取代開腹子宮切除的趨勢(shì)。

腹腔鏡子宮切除術(shù)在臨床操作上常分為兩種方式進(jìn)行：①腹腔鏡下全子宮切除術(shù)；②腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)。前者在腹腔鏡下把子宮從它附著的部位完全游離后、從陰道取出、在鏡下縫合盆腹膜及陰道殘端。操作難度較大、需要有嫻熟的鏡下縫合技術(shù)。同時(shí)要求術(shù)中電凝止血必須可靠，一旦發(fā)生血痂脫落、血管重新開放、尤其是子宮動(dòng)脈重新開放，可能發(fā)生致命性的大出血。而后者主要是利用天然腔道來處理子宮骶主韌帶、子宮動(dòng)靜脈，經(jīng)陰道縫合陰道殘端及腹膜。具有操作簡(jiǎn)單、快捷的優(yōu)勢(shì)。

兩種方式相比較，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)優(yōu)于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少[4]。主要是因?yàn)楦骨荤R下全子宮切除術(shù)在手術(shù)過程中需要鏡下縫合盆腹膜及陰道殘端，操作難度大、尤其是初學(xué)者很難在短時(shí)間內(nèi)對(duì)合整齊、縫合到位。另外，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)子宮血管的處理主要依賴雙極鉗的電凝止血，但子宮較大、分枝血管管徑粗大者，電凝止血有時(shí)并不可靠。若在處理子宮動(dòng)靜脈之前，打開闊韌帶前后葉、暴露輸尿管、在輸尿管上方可吸收夾夾閉子宮動(dòng)脈主干，對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，可有效減少術(shù)中出血量。但此操作增加手術(shù)步驟、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。另外，此項(xiàng)操作同樣要求有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及解剖學(xué)基礎(chǔ)。否則可能造成輸尿管損傷、子宮動(dòng)脈主干損傷出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。除此之外，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)出血量少于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，主要是因?yàn)楦骨荤R輔助陰式全子宮切除術(shù)是經(jīng)陰道縫扎子宮骶主韌帶、縫扎子宮動(dòng)靜脈、縫合陰道殘端。縫扎止血較電凝止血可靠、不會(huì)發(fā)生血痂脫落、血管重新開放再次出血、甚至是大出血的情況發(fā)生，從而減少術(shù)中出血量、規(guī)避了術(shù)后出血再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在手術(shù)過程中處理子宮動(dòng)靜脈比較困難，尤其是沒有腹腔鏡工作站、缺少智能雙極鉗，而患者子宮較大、血供豐富者更容易發(fā)生，并且對(duì)手術(shù)操作者要求比較高。

兩種方式相比較，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)因手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對(duì)病員機(jī)體的創(chuàng)傷明顯減少，從而術(shù)后疼痛輕、VAS評(píng)分低、術(shù)后恢復(fù)快。具體體現(xiàn)在肛門排氣時(shí)間（29.91±3.25h）、下床活動(dòng)時(shí)間（26.10±3.15h）、住院時(shí)間（5.11±0.36d）明顯短于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，從而降低病員的住院費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間越短、CO2氣腹造成的皮下氣腫、肩部酸痛等發(fā)生率就越低，病員的術(shù)后滿意度就越高。

綜上，這兩種腹腔鏡下子宮切除手術(shù)雖同為微創(chuàng)手術(shù)，但腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、提高床位周轉(zhuǎn)率、降低住院費(fèi)用，同時(shí)具有操作者容易掌握等優(yōu)勢(shì)，臨床上值得應(yīng)用。