老年高血壓患者清晨血壓與心血管危險因素相關性分析

陳荔萍

（上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心 上海 200023）

高血壓對中國人群心血管病的影響遠大于其他危險因素，是我國人群發生心血管事件的首要危險因素[1]。血壓變異性是反映心血管活動的一項重要指標，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，清晨時段收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg，這種清晨血壓急劇上升現象稱為“血壓晨峰”（morning blood pressure surge MBPS）[2]。有研究[3]證實原發性高血壓患者血壓晨峰加劇與心血管疾病高發有密切關系，并且獨立于24h平均血壓水平。清晨血壓是指清晨清醒后1h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態血壓記錄的起床后2h或早晨06:00—10:00的血壓，可通過家庭自測血壓、動態血壓監測和診室測量血壓獲取[4]。血壓晨峰和清晨高血壓常在實際臨床中通用，均可作為評估清晨時段血壓的指標[5]。分析514例老年原發性高血壓患者清晨血壓水平及其影響因素，并探討清晨高血壓與心血管疾病危險因素之間的相關性，為更好地控制血壓及全面提高降壓治療提供理論和臨床依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2017年4月—2018年6月本中心住院部及老年人健康體檢中的514例確診為原發性高血壓、且正接受降壓治療的患者作為對象，其中男性265例，女性249例，年齡65～92歲，平均（71.2±7.4）歲，平均高血壓病程為（8.3±3.7）年。原發性高血壓的診斷標準按照2010年《中國高血壓防治指南》[6]，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。排除標準：繼發性高血壓、白大衣高血壓、急性腦血管病、急性心肌梗死、未控制的心力衰竭、嚴重肝腎功能損害。

1.2 方法

1.2.1 清晨血壓測量及分組：統一于清晨時段6:00-10:00測量血壓，被測者空腹未服用任何藥物、排空膀胱，安靜休息5分鐘以上，采取坐位，用標準水銀柱式血壓計測量患者右上臂血壓，收縮壓取柯氏第一音，舒張壓取柯氏第五音，連續測量3次，每次間隔2分鐘，取3次測量的平均值。根據《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》[4]，按清晨血壓值分為兩組：清晨血壓正常組（268例）：血壓＜140/90mmHg，清晨高血壓組（246例）：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

1.2.2 實驗室檢查：受試者采空腹靜脈血5ml，測空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。之后進食1個二兩的饅頭（100g面粉制成），從吃第一口的時間算起，2小時后測餐后2h血糖。

1.2.3 其他指標：記錄兩組年齡、性別、吸煙（定義為正在吸煙者，每日吸煙量≥1支，且連續吸煙≥1年，或戒煙未滿3年[7]）、腰圍、臀圍、身高、體重，計算腰臀比和體重指數。

1.3 統計學方法

2.結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

清晨高血壓組與清晨血壓正常組平均年齡分別為（73.7±6.9）歲和（70.9±6.0）歲，有顯著統計學差異（P＜0.01），清晨高血壓組腰圍、腰臀比明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別構成、體重指數、吸煙及患糖尿病比率差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組的一般臨床資料

2.2 兩組實驗室檢查結果比較

清晨高血壓組與清晨血壓正常組空腹血糖分別為（5.95±1.24）mmol/L和（5.64±1.06）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。清晨高血壓組餐后2h血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均較清晨血壓正常組高，高密度脂蛋白膽固醇較清晨血壓正常組低，但差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組的血糖、血脂指標比較（±s，mmol/L）

表2 兩組的血糖、血脂指標比較（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯，TC：總膽固醇，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 n空腹血糖餐后2h血糖TGTCHDL-CLDL-C清晨血壓正常組 2685.64±1.068.15±1.721.63±0.574.62±1.051.22±0.242.73±0.51清晨高血壓組 2465.95±1.248.49±2.291.78±0.624.74±0.981.18±0.192.79±0.53 P -0.0320.1380.1190.1250.2210.304

2.3 二元逐步logistic回歸分析

由表1和表2結果可知，清晨高血壓組與清晨血壓正常組年齡、腰圍、腰臀比、空腹血糖差異均有統計學意義，為進一步明確影響清晨血壓的危險因素，按年齡（＜75歲和≥75歲）分為兩組，分別按是否腹型肥胖（腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）、是否腰臀比增大（腰臀比男性＞0.9、女性＞0.8）、空腹血糖是否升高（FPG≥6.1mmol/L）分為兩組，將以上指標作為自變量，是否有清晨高血壓作為應變量，進行二元逐步logistic回歸分析。結果顯示，年齡、空腹血糖升高是影響清晨血壓的危險因素，OR值分別為1.854（95%CI：1.080-3.184）、1.679（95%CI：1.003-2.810）），差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 二元逐步logistic回歸分析結果

3.討論

正常的血壓節律呈現“兩峰一谷”狀，稱之為杓型血壓，清晨血壓升高是血壓節律的正常表現，其可能的機制包括清晨交感神經系統活性增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活及其他內分泌體液和血液流變學因素。但過高的血壓晨峰是心腦血管疾病的危險因素，研究發現，血壓晨峰是心臟疾病、心血管系統靶器官損害以及其他心腦血管疾病的獨立危險因子[8][9]，降低清晨血壓可以明顯減低心腦血管事件風險，應成為降壓治療的重要靶目標之一[10]。

本文以65歲以上老年人為對象，結果顯示，有高血壓病史、且正接受降壓治療的老年人群，清晨高血壓患病率高達47.9%。清晨血壓升高組年齡明顯大于清晨血壓正常組，進一步分析發現，年齡是清晨高血壓的危險因素。老年人清晨高血壓多有收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大的特點，其機制可能與老年血管的動脈硬化程度增加和血管內皮損傷有關。還有研究顯示，老年高血壓患者清晨高血壓的發生還與一定程度的自主神經紊亂、交感神經異常激活[11]及頸動脈壓力感受器敏感性下降[12]有關。

肥胖是心血管疾病的重要危險因素，用于評價肥胖程度的常用指標有體重指數（BMI）、腰圍(WC)、腰臀比（WHR）等，BMI能較好地反應全身的肥胖程度；而WC、WHR主要是衡量脂肪在腹部蓄積（即腹型肥胖）程度。與周圍性肥胖相比，腹型肥胖患者的胰島素抵抗及糖/脂代謝失調更加嚴重，腹型肥胖與心血管疾病諸多危險因素相關[13]。我國有研究[14]顯示在男性中以WHR預測高血壓風險的OR值最高，而在女性以WC的OR值最高，BMI的OR值在兩性中均為最低。本文顯示在65歲以上老年原發性高血壓患者中，清晨高血壓組腰圍、腰臀比明顯增大，而兩組體重指數差別無統計學意義，這可能與我國人群的體脂分布以腹型肥胖為特點有關，BMI并不能準確反映體脂分布情況。有研究[15]證實，體脂的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，對預測心血管疾病的危險起著更為重要的作用，因此應重視對老年高血壓人群腹型肥胖的防治。

本文還發現空腹血糖升高是老年原發性高血壓患者清晨血壓升高的重要危險因素。糖尿病本身是心血管疾病的重要危險因素，長期高血糖狀態可使血管內皮受損及血管平滑肌細胞形態和功能異常，從而導致血管重塑，血壓升高[16]。此外，2型糖尿病患者和空腹血糖受損者常常存在胰島素抵抗、高胰島素血癥，過高的胰島素可以促進腎小管對鈉的重吸收，引起水鈉的潴留，還可刺激交感神經的興奮，使得外周血管阻力增加，促進清晨血壓的升高。有研究[17]表明，改善胰島素抵抗可以有效降低血壓晨峰的水平。

清晨血壓與心血管疾病關系密切，24h平穩控制血壓可有效預防心血管病的發生，尤其是老年人群，評估其清晨血壓是提高血壓管理質量的一個有效切入點。首先應合理規范化使用降壓藥物，應選擇作用較強而且持續時間較長又平穩的緩、控制劑型藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳；對于單純清晨高血壓者，可調整服藥時間，一般推薦為睡前服用。家庭自測血壓是監測清晨血壓的有效途徑，可讓患者定期測量清晨服藥前血壓并準確記錄，復診時帶給醫生，這既方便易行，又可以避免診室高血壓現象。但需警惕患者不正確測量血壓方法導致檢測結果的偏差，因此對于年齡偏大，文化程度較低的患者，應就高血壓的知識進行適當的培訓和普及，并教會其正確測量血壓的方法。最后還要重視對老年患者進行健康教育，督促其改變不良生活方式，合理飲食、戒煙限酒、控制體重、適度進行體育鍛煉等健康生活方式是平穩控制24h血壓的重要基礎。