精準肝切除與傳統肝切除術治療原發性肝癌的療效對比

李留崢，王峻峰，羅明菊，徐雷升，敖強，趙海榮，李波，俸家偉

（1.云南省臨滄市人民醫院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫院 肝膽外科，云南 昆明650032）

原發性肝癌的手術治療經歷了楔形肝切除、規則性肝葉切除、不規則局部肝切除、解剖性肝段切除等發展階段，近年來，隨著相關學科及技術裝備的不斷發展，精準、微創和有效性已成為肝臟外科的發展趨勢。強調術前病情評估、手術規劃、麻醉及圍手術期治療，以追求患者最小創傷、最大保護肝臟功能以及獲得最佳康復效果的精準肝切除日益受到重視[1-3]。精準肝切除在技術上要求對肝內血管及膽管系統進行解剖，并加以準確、可靠的處理，減少出血和輸血，降低腫瘤復發率，成為原發性肝癌的主要治療手段之一，但精準肝切除治療原發性肝癌的關鍵技術目前仍沒有統一標準[4]。為探討精準肝切除治療原發性肝癌的臨床療效，臨滄市人民醫院2013年1月至2017年12月對202例原發性肝癌患者施行肝切除術，其中精準肝切除術組（精準組）101例，傳統肝切除術組（傳統組）101例，現將治療體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組202例，納入標準：（1）術前術后均診斷為原發性肝癌；（2）術前患者心肺功能及全身狀況評估可承受肝切除術；（3）肝功能Child A級或短期治療后由Child B級轉為Child A級；（4）腫瘤分期≤T3期，排外肝門及遠處轉移；（5）切除肝段數量≤4個；（6）術前未進行TACE、射頻消融等治療。根據患者肝切除方式，行精準肝切除術的設為精準組，行常規肝切除的設為傳統組，每組101例，兩組患者平均年齡、性別、Child-Pugh分級及肝段/葉切除情況差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 術前評估、規劃及術中操作

兩組術前常規行B超、CT、或MRI檢查，傳統肝切除組依據影像學資料評估腫瘤侵犯程度，參照肝腎、凝血功能等確定切除的肝段及范圍。精準肝切除組：（1）進一步完善肝臟增強CT或MRI三期掃描行三維可視化系統呈像，評估腫瘤大小、部位、數目，明確腫瘤血供與血管、膽管的關系及變異，判斷是否有脈管侵犯；（2）測定殘肝體積及殘肝比以及吲哚菁綠15 min潴留率（ICG R15），術前精確評估肝臟儲備功能、虛擬切除手術規劃及預定手術切除范圍；（3）參照術前三維CT重建結果，確保功能肝段出入管道完整性；（4）術中超聲再次檢查腫瘤的侵犯程度及有無肝內轉移，與血管的毗鄰解剖關系，最后確定無瘤切肝平面及切緣寬度。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術方法

兩組患者均采用氣管插管麻醉，取右肋緣下、反L或倒T切口。

傳統組：采用Pringle法阻斷第一肝門，在距離腫瘤邊緣至少1 cm處肝表面電凝標記切除線，結合術中B超檢查切開肝實質，沿預切除線以鉗夾法大塊鉗夾斷肝，結扎肝組織及脈管結構，肝門每阻斷15 min后松開阻斷帶恢復肝臟血流5 min，如此反復阻斷肝門，直至完成目標肝臟切除，對攏縫合肝斷面。

精準組：根據術前手術規劃，術中B超檢查明確腫瘤的位置、數目及范圍，行第一、二、三肝門的精準解剖，完成目標肝段/葉區域的選擇性血流阻斷。橫斷相應肝葉/段的肝外Glisson蒂，出現瘀血分界線后，大體確定切除平面，根據術者經驗及設備條件，用血管鉗、電刀等工具沿切除線離斷肝實質與脈管系統肝斷面妥善止血，敞開創面，避免對攏縫合。兩組術后均留置腹腔引流管。

1.4 術后處理

術后兩組均抗感染、保肝、支持治療，必要時輸注新鮮血漿、人血白蛋白等。兩組均強調肝功能衰竭的預防、早期活動及腸內營養、規范化疼痛管理、圍術期對心肺等基礎疾病的積極處理、盡早拔除腹腔引流裝置等加速康復外科管理。

1.5 隨訪

186例（精準組92例/傳統組94例）患者出院后獲隨訪。術后半年內每月復查肝功能、甲胎蛋白、肝臟增強CT等；半年后每3個月復查1次。統計術后患者1、3年復發情況及生存率。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，兩組手術相關指標比較采用t檢驗，術后并發癥相關指標比較采用Fisher確切概率法，術后隨訪采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組均完成手術，無手術死亡。兩組術中出血量、術后住院時間、腫瘤標本切緣陽性率、術后并發癥發生率有統計學差異（P＜0.05），精準組優于傳統組。精準組92例、傳統組94例獲隨訪，術后半年AFP轉陰率分別為91.3%（83/92）、78.7%（74/94），差異有統計學意義（P＜0.05），精準組優于傳統組。術后1、3年無瘤生存率：精準組為71.7%（66/92）、48.9%（45/92），傳統組為53.2%（50/94）、30.9%（29/94），差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

3 討論

精準肝切除術與傳統不規則肝切除術比較，具有以下優點[5-6]：（1）減少創傷。精準肝切除選擇性肝血流區域性阻斷，較傳統Pringle法阻斷入肝血流，降低了殘余肝臟組織的缺血再灌注損傷，同時精準肝切除敞開處理肝斷面脈管系統，避免了對攏縫合導致的組織缺血壞死、感染等。（2）維系殘肝結構的完整性。應用影像學技術對病灶進行全面的術前評估，尤其CT三維可視化技術能發現血管和膽管的變異，術中清晰地顯露肝內脈管結構，避免對其的意外損傷，在腫瘤切除徹底性的同時，確保殘肝結構功能的完整性。本研究精準組78例行三維可視技術的虛擬肝切除手術規劃，效果滿意[7]。（3）減少術中出血及術后并發癥。精準肝切除術中精細的肝實質解剖及離斷操作，妥善保護或結扎肝斷面的脈管結構，將最大限度降低失血量，減少術后肝斷面出血及膽汁漏的發生[4]。精準肝切除沿缺血標記線逐一結扎肝組織及管道系統，肝臟斷面能充分暴露，對細小血管及膽管的處理更為可靠，減少了術中出血及術后并發癥的發生。郭新宇等[8]研究表明，原發性肝癌患者實施精準肝切除術，精準組的平均出血量明顯低于實施常規手術組。筆者體會，肝靜脈較大破口切忌鉗夾，宜快速在破口附近持續吸血，用5-0 Prolene血管縫合線縫扎，可有效止血。同時術中CVP維持在＜5 cmH2O水平可明顯控制術中出血，縮短手術時間。（4）提高了腫瘤切除率，降低了腫瘤復發率，更符合惡性腫瘤的精準手術原則。精準肝切除術首先結扎目標肝段的門脈系統，阻斷入肝血流，切除腫瘤涉及的肝葉（段）的同時，減少了術中操作擠壓腫瘤等因素導致肝內傳播的機率。筆者體會，精準肝切除術中超聲的應用具有重要價值，可明辨腫瘤范圍及形態，劃定相對可靠的手術切除線，更能發現剩余肝臟內殘存的子灶。同時，借助術中冰凍病理切片，既能徹底切除病灶以減少微轉移灶及腫瘤殘余，又能保證殘肝功能，減少肝癌術后復發率。本組精準肝切除標本切除陽性率為8.9%，與傳統手術比較有顯著性差異，有效提高了腫瘤的R0切除率。有Meta分析結果顯示精準肝切除術后標本切緣陽性率較傳統手術明顯減少[7]，本組術后6個月復查AFP＜10 μg/L者達91.3%，說明精準肝切除對腫瘤的清除更為徹底。

精準肝切除在徹底清除腫瘤的同時，能夠最大限度地保護殘肝功能，減少肝癌術后轉移和復發，提高了手術效果[9]。但腫瘤的生物學行為才是決定肝癌患者預后的最為關鍵的因素，精準肝切除雖有諸多優點，也僅僅是針對肝癌的局部治療，并沒有改善肝臟的基礎疾病，亦不能改變腫瘤的生物學行為，對于生物學行為較差的肝癌患者，無論采用何種手術方式，術后腫瘤的早期復發和轉移都將難以避免[10]。術者應根據自身的技術條件及患者個體化的選擇，在殘肝功能體積足夠的條件下，盡可能選擇精準肝切除，但不應盲目追求，以達成最低手術風險和患者最佳獲益平衡。本組1例S6、7原發性肝癌，術中忽視了患者重度肝硬化右肝優勢的具體情況，盲目參照術前手術規劃，勉強行右半肝切除，術后出現大量腹水、肝衰竭，經ICU、人工肝等治療，住院45 d方痊愈出院，醫療成本巨大。另1例大肝癌局部切除術后10個月復發再次行精準肝切除，按手術規劃完成S6、7切除發現切緣陽性，術中再行S5、8切除，因重度肝硬化術中失血達11 000 mL，雖搶救成功，但膽漏未痊愈，術后2年仍帶引流管生存，未達到精準肝切除患者最佳康復和獲益的原則。筆者體會，無論采用何種手術方式，均應在對患者病情進行精確術前評估的基礎上，遵循循證醫學原則，結合術者的外科經驗和自身條件，保證手術及患者安全，減少過大及過長時間手術對肝硬化患者的打擊，控制出血、膽漏、肝功能衰竭等并發癥發生的風險，注重以肝病和肝切除相關病理和生理狀態為依據指導術前評估和圍手術期處理，患者最大獲益，方能實現精準肝切除治療原發性肝癌提高療效的目的。本組術后3年無瘤生存率達到48.9%，但遠期效果尚待觀察。