血清維生素K缺乏誘導蛋白II檢測對原發性肝癌的診療價值

李恒，涂從銀

（安徽省腫瘤醫院 綜合外科，安徽 合肥 231000）

原發性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是我國第3位腫瘤致死病因，每年死亡人數達35～50萬[1]。早期PHC患者常無癥狀或體征，確診時往往已錯過了最佳的治療時機；加之其易復發、轉移，故總體而言PHC患者預后較差[2-3]。有數據顯示腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌切除術后5年生存率可達60%以上，而已有癥狀的PHC切除術后5年生存率則低于30%，因而改善PHC患者預后主要依賴于早期發現、診斷和治療[4]。甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）具有較好的PHC診斷效能，是業界公認的PHC早期篩查和監測的腫瘤血清標志物。維生素K缺乏誘導蛋白II（protein induced by vitamin K absence II，PIVKA-II）是一種異常脫羧基凝血酶原，1984年被首次報道具有良好的PHC診斷特異度和敏感度，目前已在美國、日本等國家普遍應用于PHC診斷[5]。近年來，國內也有關于PIVKA-II應用于PHC診斷及監測的報道，但是臨床醫師對于PIVKA-II診斷價值的認識尚且不足，僅少數單位將血清PIVKA-II納為PHC常規檢測項目。為此，本研究收集PHC、乙肝肝硬化和健康對照組的血清PIVKA-II、AFP指標，進一步探討PIVKA-II對PHC診斷和病情評估的價值，及PIVKA-II和AFP聯合檢測對提高PHC診斷效能的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取安徽省腫瘤醫院2014年6月至2017年12月收治的PHC患者（PHC組）、慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化患者（乙肝肝硬化組）各60例，同期選取我院健康體檢者60例作為對照組。3組均行血清PIVKA-II和AFP檢測。PHC組診斷均符合《PHC診療規范（2011年版）》；其中男43例，女17例，年齡[M（P25，P75）] 57（49，65）歲；根據國際抗癌聯盟和美國癌癥聯合委員會標準，TNM分期：I期38例，II期9例，III期13例；單發腫瘤直徑≤3 cm者20例，單發腫瘤直徑＞3 cm且≤5 cm者15例，單發腫瘤直徑＞5 cm或多發腫瘤者25例；外科切除治療39例，介入治療（肝動脈化療栓塞、微波消融、放射性粒子植入）21例。乙肝肝硬化組診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，其中男38例，女22例，年齡[M（P25，P75）] 52（44，59）歲，Child-Pugh分級A級48例，B級10例，C級2例；本組患者經彩色超聲、CT、MRI等影像學檢查排除PHC。健康對照組經檢查無急慢性肝病及其他可能影響血清PIVKA-II、AFP指標的相關疾??；其中男40例，女20例，年齡[M（P25，P75）] 53（46，72）歲。3組性別構成比（χ2=0.958）、年齡（χ2=3.508）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者近3個月均無使用維生素K拮抗劑（如華法林）、維生素K等可能影響血清PIVKA-II指標的藥物。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，并取得所有研究對象書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 標本采集：受試者肘正中靜脈采集清晨空腹血10 mL，離心機（KDC-1044，安徽中科中佳科學儀器有限公司）3 000 r/min持續10 min分離血清并保存于-80 ℃冰箱內。PHC組患者接受介入或外科治療后2周，再次采集血清標本并進行檢測。

1.2.2 檢測方法：血清PIVKA-II和AFP檢測分別采用LUMI-PULSE G1200化學發光免疫分析儀（日本富士瑞必歐株式會社）和Cobas e601全自動電化學發光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）以及配套試劑。所有操作均嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行，試劑盒附帶質控品測量值符合質控要求。PIVKA-II≥40 AU/L、AFP≥20 μg/L定義為試驗陽性。聯合應用陽性定義包括任一指標陽性和兩指標均為陽性。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，年齡、血清PIVKA-II和AFP數據經正態性檢驗不符合正態分布，以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，多組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗，組間多重比較采用Mann-Whitney U檢驗，PHC組患者治療前后血清PIVKA-II、AFP水平比較用Wilcoxon檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較分別采用χ2檢驗。繪制ROC曲線來評價血清PIVKA-II和AFP對PHC的診斷價值；相關性采用Spearman秩相關分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組血清PIVKA-II和AFP水平比較

PHC組血清PIVKA-II、AFP水平高于乙肝肝硬化組和健康對照組（P＜0.01），乙肝肝硬化組血清AFP水平高于健康對照組（P＜0.01），而乙肝肝硬化組和健康對照組血清PIVKA-II水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者血清PIVKA-II、AFP水平比較 [M（P25，P75）]

2.2 PIVKA-II、AFP單獨檢測及兩者聯合檢測對PHC的診斷效能

PIVKA-II、AFP單獨檢測及兩者聯合檢測情況見表2，3。血清PIVKA-II、AFP診斷PHC的ROC分別為0.928、0.824，95%可信區間分別為（0.882～0.974）、 （0.755～0.893），見圖1。

2.3 PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平與腫瘤直徑及TNM分期的相關性

Spearman秩相關分析顯示，PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平與腫瘤直徑（r分別為0.642、0.513，P＜0.05）和TNM分期均呈正相關（r分別為0.706、0.524，P＜0.05）。

2.4 PHC組患者治療前和治療后血清PIVKA-II、AFP水平比較

PHC患者行外科或介入治療后血清PIVKA-II、AFP水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），見表4。

表2 PIVKA-II、AFP單獨檢測及兩者聯合檢測情況（例）

表3 PIVKA-II、AFP單獨及兩者聯合對PHC的診斷效能 （%）

圖1 PIVKA-II和AFP診斷PHC的ROC圖

3 討論

雖然PHC的診斷主要依賴于病理、影像學及實驗室檢測，但腫瘤標志物在PHC普查、診斷及監測中仍具有重要意義。AFP來源于胚胎肝細胞，正常肝細胞幾乎不合成AFP，當肝細胞發生癌變后將恢復產生AFP的能力。AFP是目前PHC診斷應用最廣泛的腫瘤標志物，但也存在一些局限，例如，微小肝癌、早期肝癌患者血清AFP可能存在假陰性，而病毒性肝炎、肝硬化等良性肝病和畸胎瘤、卵巢癌等腫瘤患者血清AFP又可能存在假陽性[6]。因此，尋找新的肝癌腫瘤標志物成為近年來研究的熱門課題。Ismail等[7]發現高爾基蛋白73可作為PHC腫瘤標志物，但該標志物目前多處于實驗研究，未在臨床中大量應用。而與此不同，PIVKA-II檢測所需的化學發光免疫試劑盒已在國內臨床檢驗中推廣。目前，肝癌細胞產生PIVKA-II的機制尚不十分明了，一般認為是由于肝臟維生素K代謝、γ谷氨酸羧化異常導致凝血酶原前體過度表達[8]。

表4 PHC組患者治療前后血清PIVKA-II、AFP水平比較[M（P25，P75）]

本研究結果顯示，PHC患者血清PIVKA-II和AFP較乙肝肝硬化和正常對照組顯著升高，血清PIVKA-II診斷PHC的敏感度和特異度分別為81.67%和90.00%，AFP敏感度和特異度分別為66.67%和87.50%，兩者ROC曲線下面積分別為0.928、0.824，表明PIVKA-II和AFP單獨應用于PHC均有良好的診斷效能，但相對而言，PIVKA-II比AFP診斷價值更優，這與Lim等[9]研究結果一致。本研究顯示，乙肝肝硬化組血清AFP水平較對照組顯著升高，而2組間血清PIVKA-II水平差異卻無統計學意義。眾所周知，我國PHC患者大多合并肝硬化，說明AFP單獨應用于PHC診斷在鑒別PHC和肝硬化存在一定的局限，而PIVKA-II可更好地區分良惡性肝病。由于人體內PIVKA-II和AFP的產生機制不同，兩者血清指標水平并無直接相關性，故兩者在肝癌診斷中具有較強的互補作用，聯合應用將有助于提高診斷效能。黃述婧等[10]研究表明，早期PHC患者血清PIVKAII和AFP無相關性（P=0.763），兩者聯合應用可將診斷敏感度和特異度提高至97.50%和94.15%。本研究中，PIVKA-II、AFP并聯檢測時診斷PHC的敏感度為85.00%，兩者串聯檢測時特異度為94.17%，較兩者單獨檢測時均有所提高。因此，在臨床工作中建議，當需要篩查可疑PHC患者時可并聯檢測兩指標，而當需要確診PHC時可串聯檢測兩指標。

血清PIVKA-II、AFP不僅可用于PHC的篩查、診斷，也可應用于評估PHC病情、監測術后復發乃至判斷患者預后。Yang等[11]納入376例HBV相關PHC進行研究，結果顯示術前血清AFP＞400 μg/L患者總生存率低于術前血清AFP≤400 μg/L患者（40.4% vs.58.8%），術前血清AFP＞400 μg/L是肝癌術后無病生存期和總生存期的獨立危險因素。腫瘤直徑、TNM分期是評估腫瘤患者病情的重要因素，血清PIVKAII和AFP含量均可大致反映PHC腫瘤的大小和分期。本研究Spearman秩相關分析顯示，PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平與腫瘤直徑和TNM分期均呈正相關。與本研究結果相似，秦亞楠等[12]研究表明血清PIVKA-II水平與PHC腫瘤體積呈正相關；Bai等[13]發現PHC患者血清AFP與TNM分期、腫瘤直徑存在顯著相關。從本研究秩相關系數看，血清PIVKA-II含量與腫瘤大小、分期相關程度優于AFP。PHC術后容易復發，5年復發率高達55%～65%，故術后密切監測并及時治療是改善患者生存期的關鍵[4，11]。本研究PHC組患者接受外科或介入治療后血清PIVKA-II、AFP水平均較治療前顯著下降，表明兩指標可有效評價PHC治療效果并監測術后腫瘤復發。當然，本研究還存在一些局限：單中心研究，且納入病例數有限，研究結果有待多中心、大樣本研究進一步論證；PHC組中非外科手術病例中未能區分肝細胞癌和膽管細胞癌，可能對結果造成一定影響。

綜上所述，血清PIVKA-II是一種良好的PHC腫瘤標志物，其總體診斷效能優于血清AFP，血清PIVKA-II、AFP與腫瘤直徑、TNM分期相關，PHC患者術后兩指標顯著下降，故可作為療效的評價指標。為了PHC的早期診治和改善患者預后，建議將血清PIVKA-II作為臨床常規檢測項目。