損傷控制理念在高危急性化膿性膽囊炎中的應用與優勢

李婧伊，劉飛，馬躍峰

（大連大學附屬中山醫院 膽石病微創外科，遼寧 大連 116001）

急性化膿性膽囊炎發病快、病情重，轉歸復雜，治療延誤會導致膽囊壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥，特別是在合并其他基礎疾病的高危患者中病死率較高[1]。急診手術治療風險高，并發癥較多；同時保守治療效果較差，容易出現膽囊穿孔等并發癥[2-3]。損傷控制（DC）理念是近年來頗受重視的一種外科治療新理念，其不僅適用于腹部臟器嚴重損傷、多發性損傷等嚴重創傷的救治，而且同樣適用于手術風險高的高危患者的治療[4]。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速控制并減輕膽囊急性炎癥，患者一般狀態好轉后行“個體化”治療，可降低急性期手術對患者機體造成的進一步打擊，其與DC理念相吻合。現對大連大學附屬中山醫院膽石病微創外科2011年4月至2017年12月在DC理念指導下行PTGBD治療的101例高危急性化膿性膽囊炎患者臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

101例患者中，男43例，女58例，年齡27～96歲，平均（67±16）歲。101例高危患者合并基礎疾病分布見表1。以上臨床資料均通過電子病歷及相關紙質報告和記錄獲得。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）T＞38.5 ℃或T＜35.9 ℃；（2）右上腹壓痛，Murphy征陽性，伴或不伴觸及腫大的膽囊；（3）腹部影像學檢查提示膽囊增大，膽囊壁水腫增厚（大于4 mm）；（4）保守治療48 h無效；（5）至少合并一項以下疾病：膽囊頸部結石、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病（3級，極高危）、急性胰腺炎、糖尿病、惡性梗阻性黃疸、妊娠中晚期。排除標準：（1）既往有腹部手術治療史；（2）伴有膽囊癌及肝臟腫瘤患者；（3）精神嚴重異常無法配合操作者；（4）失訪者。

表1 患者合并的基礎疾病

1.3 術前準備

入院后積極完善相關輔助檢查，如血常規、肝腎功能、淀粉酶、血氣、心肌酶、血糖等生化檢查；完善腹部影像學檢查明確診斷。給予禁食、解痙、抑酸、抑酶、鎮痛及靜脈營養治療，使用三代頭孢或其他膽道系統細菌敏感性抗生素控制炎癥反應，同時進行血培養及藥敏試驗。

1.4 手術操作

患者取仰臥位，彩超輔助定位，經過肋間隙選取經肝和膽囊中心軸線的縱切面，經肝的路徑長為1.5～2.5 cm，穿刺路徑附近無明顯的血管結構。常規皮膚消毒、鋪巾，2%利多卡因做局部浸潤麻醉后在皮膚上做2 mm小切口，囑患者屏住呼吸，在彩超引導下進針，穿刺針（18 G）迅速到達肝膽交界處，緩慢頂壓膽囊壁，控制進針深度的前提下突然用力，有突破感時退出針芯，用注射器抽吸出膽汁（抽取的膽汁送細菌培養）后，置入黃斑馬導絲（美國Boston Scientific，0.035 in×150 cm），拔出穿刺針，沿導絲送入8.5 Fr COOK引流管，抽出導絲，用注射器將膽汁抽凈，若膽汁黏稠，可用替硝唑注射液（妊娠患者禁用）注入膽囊內做稀釋，盡量抽凈膽囊內液體，然后注入20 mL替硝唑注射液保留在膽囊內。固定COOK引流管，接引流袋。術后根據膽汁引流情況可繼續使用替硝唑注射液反復沖洗，連續2～3 d。見圖1～9。

1.5 術后處理

術后保持引流管通暢，常規給予抗感染、抑酸，監測患者癥狀、體溫及血象等情況，如患者癥狀明顯好轉，無膽漏、出血等并發癥后留置引流管出院并囑咐出院注意事項。

1.6 觀察指標

（1）101例患者穿刺置管成功情況；（2）平均操作時間；（3）治療后腹痛是否改善；（4）術后3 d白細胞（WBC）、體溫（T）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平變化；（5）術后引流管24 h引流量。

1.7 隨訪

術后隨訪時間8個月，隨訪方式為電話、門診等。

1.8 統計學分析

圖1 超聲引導下術前定位

圖2 超聲引導下置入穿刺針

圖3 超聲下見穿刺針置入膽囊內

圖4 試抽膽汁成功

圖5 置入導絲

圖6 比量穿刺針置入深度

圖7 拔出針芯同時置入引流管

圖8 繼續抽取膿性膽汁

圖9 替硝唑沖洗膽囊腔

采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計量資料數據以（±s）表示，采用t檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療情況

101例高危急性化膿性膽囊炎患者均一次性穿刺置管成功，平均操作時間（15.0±3.1）min，無出血、局限性腹膜炎、膽漏等并發癥發生，所有患者腹痛均在72 h內緩解，術后24 h膽汁引流量約20～420 mL，平均（100±80）mL，術后3 d體溫、WBC、ALT、TBIL較術前明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義（見表2）。

表2 PTGBD術后體溫及各實驗室指標變化

住院期間7例患者出現引流管堵塞，給予生理鹽水沖洗后引流通暢。所有患者度過急性期后均采取“個體化”治療原則。26例非結石化膿性膽囊炎中18例術后4周復查血生化及腹部影像學檢查無異常給予拔除引流管；5例合并中晚期妊娠者等待產后復查彩超膽囊泥沙樣結石消失后拔除引流管；3例合并惡性梗阻性黃疸留置引流管。75例結石性化膿性膽囊炎中44例術后3月行腹腔鏡下膽囊切除，3例因膽囊三角區嚴重粘連中轉開腹，上述47例均順利切除膽囊。13例不能耐受膽囊切除或全麻者給予間斷擴張PTGBD瘺道、經皮經肝膽道鏡取石治療，13例患者均取凈膽囊內結石，然后拔除引流管。15例因一般狀態差和患者拒絕等原因，給予上述非結石膽囊炎患者相同治療措施后拔除引流管。

2.2 術后隨訪及治療

術后隨訪8個月，無膽漏、膽管損傷、遲發性出血等并發癥。4例急性膽囊炎復發，腹部影像學檢查提示1例為非結石性，3例為結石性，4例給予保守治療后均緩解。2例死亡，分別死于膽管癌和急性心肌梗死。

3 討論

急性化膿性膽囊炎是臨床上常見的急腹癥之一，對于合并其他系統基礎疾病的高危患者，急性化膿性膽囊炎一旦發生，易出現嚴重的膿毒血癥和感染性休克，甚至伴發MODS[5]。

開腹或腹腔鏡膽囊切除是治療該病的主要方法，但對合并有心肺等其他基礎疾病的高危患者麻醉風險大，易發生術中出血和膽管損傷，且術后心血管意外、肺部和腹腔感染等嚴重并發癥發生率高，文獻報道其手術死亡率高達30%[6-8]。

1983年Stone等[9]回顧性分析31例嚴重創傷患者的救治經驗，認為創傷早期施行簡單的外科手術進行DC，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者，首次提出DC概念。對于非創傷性高危患者而言，某些簡單手術或復雜的操作對機體產生的影響與創傷的影響是一致的，因此DC理念也可同樣應用于臨床常規手術中。由于高危急性化膿性膽囊炎患者易出現嚴重的膿毒血癥和感染性休克及MODS，所以針對上述患者往往更需要用DC理念去指導其救治過程。

1980年Radder首先將PTGBD用于治療膽囊積膿，隨后廣泛應用于重癥膽囊炎，特別是高齡高危化膿性膽囊炎患者。PTGBD能有效引流膿性膽汁，解除膽囊梗阻，快速降低膽囊內壓力，減少毒素吸收，從而減輕中毒癥狀和控制急性炎癥，快速緩解臨床癥狀，使患者能夠獲得擇期手術的機會，其臨床優勢明顯、并發癥少，符合DC理念[10-11]。同時PTGBD僅需局麻，對患者創傷小，其麻醉反應和創傷反應均較小，對于合并其他系統基礎疾病的重癥患者能夠有效降低手術并發癥的發生率。故針對急性化膿性膽囊炎患者，PTGBD加擇期手術的治療方式臨床應用較為廣泛。

臨床中PTGBD穿刺成功率高達95%～100%，癥狀緩解率達80%以上[12]。本組101例穿刺置管成功率100%，所有患者腹痛癥狀均在72 h內緩解，術后3 d的體溫、WBC、ALT、TBIL等實驗室指標明顯降低（P＜0.05），無術后并發癥，均與上述報道相符，也進一步證明DC理念指導的PTGBD術能快速減輕癥狀，能使病情迅速緩解。此外PTGBD術中引流膽汁可以進行細菌培養和藥敏實驗，使得術后可以針對性使用抗菌藥物，能夠更為有效地進行抗菌治療。目前針對高危急性化膿性膽囊炎患者，PTGBD已作為首選的外科治療方式被納入2018年東京指南[13]。

對于妊娠中晚期合并急性化膿性膽囊炎患者，長時間發熱、腹痛可引起胎兒宮內窘迫，誘發宮縮引起流產、早產可能，甚至對孕婦的生命安全造成威脅；同時手術和麻醉都有可能對孕婦和胎兒造成不良影響。針對上述特殊情況，馬博等[14]在DC理念指導下對47例妊娠中晚期合并急性化膿性膽囊炎患者均成功行PTGBD治療，術后腹痛、發熱等癥狀迅速緩解，無出血、膽瘺等并發癥，術后白細胞計數、轉氨酶、總膽紅素、降鈣素原均較治療前明顯改善（P＜0.05）。其中28例自然分娩，19例剖宮產，新生兒均正常。本組5例合并中晚期妊娠均在DC理念指導下行PTGBD，成功率為100%，術后腹痛均緩解，實驗室指標明顯下降，與上述研究報道相符。故PTGBD同樣適用于妊娠中晚期合并急性化膿性膽囊炎患者的治療，但其安全性和有效性仍需進一步研究。

PTGBD術后隨著膽囊腔內的壓力降低，部分非結石性膽囊炎患者甚至可免于行手術治療。本組26例非結石性膽囊炎術前彩超提示膽囊體積增大，膽囊內膽泥淤積，成功行PTGBD并給予經引流管膽囊沖洗促進膽泥排出、積極糾正原發病等處理措施后，除上述5例合并中晚期妊娠外，21例術后4周復查腹部超聲提示膽囊大小形態恢復正常，無明顯膽泥，夾閉引流管后無腹痛表現，均成功拔除PTGBD引流管，但其需要多中心大數據進一步研究。

對于高危結石性膽囊炎患者，目前多項研究均證實在DC理念指導下行PTGBD度過危險期后，再擇期進行手術治療，較急性期手術可明顯降低患者病死率；同時其在在手術時間、并發癥（出血、膽漏、膽管損傷）發生率、術后排氣及拔管時間、術后腹腔引流量、中轉開腹率等指標上均比急診LC組低（P＜0.05）[15]。本組75例結石性膽囊炎中，44例患者在PTGBD術后3個月成功行腹腔鏡下膽囊切除；3例因膽囊三角區嚴重粘連中轉開腹，順利切除膽囊，均無出血、膽漏、膽管損傷、死亡等并發癥，與上述報道相符。

然而目前對于擇期手術治療時機因各級醫療條件不同尚有爭議。有報道認為癥狀緩解24～72 h后即行手術為宜，他們認為膽囊穿刺后較長時問帶管可致膽囊萎縮、周圍粘連致密和局部網膜包裹等，使得手術難度不減反增，甚至會增加手術并發癥發生率[16]。Kim等[17]在研究中指出PTGBD術后3周以上即可考慮行手術治療。邱明等[18]對不同時間段擇期行手術的比較發現，引流后2～4個月、B超檢查提示膽囊壁厚＜0.42 cm再行LC，可降低中轉開腹率，減少術后并發癥發生，提高患者生活質量。筆者總結臨床經驗認為應等待膽囊炎癥水腫消退，膽囊大小恢復正常，膽囊窩積液被吸收，肝臟周圍水腫帶消失，膽囊三角無明顯肉芽腫形成和全身情況改善后盡早進行手術。過早手術可能面臨膽囊三角充血水腫，解剖不清晰，周圍組織包裹等問題，而過遲手術會讓患者承受不必要的疼痛及感染的風險。為避免中轉開腹和術后并發癥對患者的巨大打擊。我中心一般均在PTGBD術后3個月行擇期手術治療。同時，由于各醫療中心的醫療條件不同，目前行PTGBD治療急性化膿性膽囊炎患者的選擇尚沒有統一的標準；由于PTGBD加擇期手術治療方式存在治療時間長，患者需反復入院接收多次手術治療，應用過多加重患者經濟負擔等問題。故臨床中各醫療中心應嚴格把握PTGBD治療適應證，筆者根據臨床工作經驗認為，針對高齡患者和一般情況差不能耐受手術患者建議首選PTGBD治療。

綜上所述，對于高危急性化膿性膽囊炎患者，急診行手術治療風險大、并發癥多、病死率高。而DC理念指導下的PTGBD治療能迅速緩解患者癥狀，降低擇期手術風險，可作為首選外科治療方式，但需要嚴格掌握PTGBD適應證和合理選擇后續擇期手術時機。