腰椎管內多發馬尾神經鞘瘤一例

邢宇飛，石作為，董大明

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150086)

1 案例報告

患者男，35歲，以“腰痛伴雙下肢疼痛、麻木10月余”主訴入院，10個月前無明顯誘因下出現腰部疼痛，伴雙下肢疼痛、麻木，左腿為著，久坐后加重，活動休息可緩解，小便費力，性功能障礙。患者于外院行針灸等保守治療后，癥狀未見明顯緩解。體格檢查：脊柱生理曲度存在，無畸形，L4-5棘突及棘旁壓痛，腰椎活動度正常，鞍區皮膚淺感覺減退，雙下肢皮膚淺感覺正常，肌力V級，雙側直腿抬高實驗50°(+)，加強試驗(+)，病理征(-)。輔助檢查：腰椎MRI示L1-4椎管內多發占位(圖1)。

患者行全麻、取俯臥位，以L3椎體為中心行腰部15 cm正中切口，逐層切開后剝離椎旁肌肉顯露L2-4椎弓根，C臂監測下于L2-4椎弓根置入6枚椎弓根釘后，咬除L1-4棘突及椎板，顯露硬膜囊，于L4水平由下至上逐步切開硬膜囊，鈍性分離后見10個串珠樣腫瘤系連同一根馬尾神經，其余3個位于鄰近另一根馬尾神經,共13個(見圖2)，大小約0.2 cm×0.3 cm×0.2 cm～1.2 cm×0.6 cm×1.2 cm不等,瘤體呈灰白色，質略軟，仔細分離腫瘤周圍粘連的正常馬尾神經、切斷腫瘤累及的病變馬尾神經，探查術野上下區域，確定無腫瘤殘留，術區噴灑防粘連制劑及人工硬膜覆蓋，結束手術。病理結果：(腰椎管內)神經鞘瘤。術后3個月隨訪，患者雙下肢疼痛、麻木癥狀完全緩解，鞍區皮膚淺感覺較術前恢復，大、小便正常。

圖1 增強MRI示L1-4水平椎管內多發異常信號影 圖2 術中見瘤體同系一根馬尾神經

2 討論

神經鞘瘤是一種神經源性腫瘤，起源于髓鞘的施萬細胞，有完整包膜，多為良性，極少數可發展為惡性腫瘤，大多單發[1]，多發性馬尾神經鞘瘤較為少見，本例馬尾神經鞘瘤數量多達13個，呈串珠樣分布于L1-4平面，更為少見。

本例腰椎管內多發馬尾神經鞘瘤患者，術后馬尾神經功能障礙未見加重,腦脊液滲漏得到較好控制，對日后椎管內腫瘤手術治療具有一定指導意義，該例臨床特點總結：(1)病初患者多以神經根性疼痛就診，與腰椎間盤突出癥較易混淆，應早期行MRI檢查，明確診斷[2]，病程越長則預后越差。神經鞘瘤對放、化療不敏感，手術徹底切除是目前最理想的治療方法[3]，術中應盡可能完全切除瘤體，必要時可將載瘤神經同腫瘤一并切除，避免復發。(2)術中仔細分離瘤體周圍覆蓋的馬尾神經，盡可能減少對神經根的牽拉，本例硬膜采用連續鎖邊縫合，給予人工硬膜覆蓋及纖維蛋白黏合劑，術后取頭低腳高位，可有效防止腦脊液外漏的發生。