PKP技術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折合并椎體內裂隙樣變的臨床分析

王林

(合肥市第二人民醫院骨科，安徽 合肥 230011)

目前，經皮穿刺椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)在骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)的治療上較PVP具有一定優勢，但OVCF，尤其是合并椎體內裂隙樣變(intravertebral vacuum cleft,IVC)的患者，術后骨水泥滲漏一直是尚需解決的問題。為進一步明確PKP技術治療OVCF合并IVC的療效及手術技巧，現納入2015年1月～2017年12月于本院治療的49例此類患者資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年12月于本院治療的49例OVCF合并IVC患者，均采用PKP技術治療，收集12個月以上的隨訪資料。其中，男15例，女34例；年齡68～90歲，平均(76.32±5.87)歲；受傷至手術時間(34.13±4.98)d；骨折椎體：單節段骨折40例，其中T83例，T94例，T105例，T117例，T128例，L18例，L23例，L32例；兩節段骨折9例，其中T8、T101例，T8、T91例，T10、T121例，T11、T121例，T12、L12例，T12、L22例，L1、L21例。

1.2 方法

均采用PKP技術治療,取俯臥過伸位。C臂機透視進行骨折椎體定位，使兩側椎弓根影清晰顯示像，選擇穿刺角度與路徑。局麻下做穿刺通道。胸椎經椎弓根、肋骨頭間入路，腰椎選擇椎弓根入路。進針點選擇棘突旁開 3～5 cm，于椎弓根投影外右側 2 點、左側 10 點外側2～3 mm 處進針并穿透骨皮質。透視下穿刺針與矢狀面保持約30°，針尖指向椎體裂隙，側位透視穿刺針尖到達椎體后壁時，正位透視針尖達到椎弓根內壁外側時插入導針，導針穿至椎體裂隙內，正位透視針頭位于棘突處，沿導針置入工作套管。隨后置入球囊行適當撐開復位，復位后先將球囊取出，注入0.5～1.0 ml 調制成黏稠期的骨水泥進入椎體內裂隙內前部，隨后置入球囊做二次撐開，沿裂隙前方骨水泥形成“蛋殼”后再次將球囊撤出，再將調制成黏稠末期的骨水泥沿“蛋殼”內側面分兩次注入。正側位透視明確骨水泥在裂隙及椎體內彌散充填分布后取出工作套管。常規清洗、縫合。術后患者臥床休息至少30 min。術后1 d 即可戴腰圍下床活動，術后復查攝片，隨訪。

1.3 觀察指標

手術相關指標：骨水泥注入量，手術耗時，住院時間。影像及癥狀指標：術前、術后7 d、術后1個月、末次隨訪的Cobb角與VAS評分，Cobb角經側位X線片測定；VAS評分[5]共10分，分值越高疼痛癥狀越嚴重；記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

49例患者均成功完成手術，骨水泥注入(4.30±0.67)ml，手術耗時(44.45±5.98)min，住院(5.32±0.76)d。術后發生4例慢性腰背痛，經保守治療緩解；6例骨水泥滲漏，均未表現出明顯癥狀。與術前相比，術后7 d、術后1個月、末次隨訪的Cobb角與疼痛VAS評分均顯著降低，但末次隨訪Cobb角顯著高于術后7 d與術后1個月，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后癥狀、影像指標比較

3 討論

近年研究顯示，延期手術或保守治療的OVCF患者20%～60%椎體內會出現IVC，IVC形成機制尚不清楚，目前認為其與年齡、骨密度、藥物使用等多種因素有關[1]。既往報道中，無論是PKP技術還是PVP術治療OVCF合并IVC術中均未做特殊的處理，但合并IVC的骨水泥滲漏率較高[2]。因此針對IVC的存在，我們在PKP技術球囊撐開和骨水泥注入時進行改良，意在減少骨水泥滲漏發生。

圖1 OVCF合并IVC患者行PKP手術前后影像學資料((a)～(b):術前X線片和CT；(c):術后X線片)

本研究結果顯示，所有患者術后7 d、術后1個月、末次隨訪的Cobb角與疼痛VAS評分均顯著降低，與既往報道PKP技術治療OVCF的結果相一致[3]，也證實了PKP技術在OVCF治療的良好近遠期療效。就Cobb角遠期丟失而言，OVCF合并IVC矯正丟失情況處于正常范圍內，并且當前研究下并未證實合并IVC會增加OVCF遠期矯正丟失[4]。作為OVCF術后最常見的并發癥，骨水泥滲漏一直是脊柱外科領域的難點所在，既往報道顯示OVCF合并IVC術后骨水泥滲漏為15.09%～70.23%，對OVCF的預后效果產生不同程度的影響[5]。本研究結果顯示PKP技術治療OVCF合并IVC術后骨水泥滲漏4例，滲漏率12.24%，較既往報道明顯降低。我們認為主要有以下原因：(1)裂隙樣骨折椎體內球囊撐開，能為骨水泥注入提供良好的空間，避免注射壓力引起的骨水泥滲漏；(2)本術式兩次置入球囊，利用“蛋殼”技術先使裂隙椎體部分破裂口得到修補，提供了與非IVC患者相似的周壁條件，這使PKP 治療OVCF合并IVC骨水泥滲漏率得到了有效控制[6]。

但本研究術式也有需要注意的方面，例如由于兩次置入球囊，手術耗時較常規PKP技術稍高；病例選擇上需要骨折椎體后壁保持完整；術前或術中透視應充分明確骨折椎體及內部的解剖形態，充分了解IVC形態、位置，以便做到準確的穿刺以及對IVC的骨水泥注入。