全椎板減壓與半椎板減壓椎間植骨融合內固定治療腰椎管狹窄的近遠期療效比較

王洪輝,蘭宏，閆毓鑫

(鄭州瑞祥醫院骨外科，河南 上蔡 450100)

臨床認為，對于腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)行減壓手術時，椎板減壓范圍既要考慮到減壓效果,也要兼顧術后椎體穩定性穩定[1]。有報道認為，半椎板減壓能夠獲得與全椎板減壓相同的減壓效果，同時手術創傷更小[2]。本院近年逐步開展LSS的半椎板減壓椎間植骨融合內固定治療，取得了一定的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月～2016年1月于本院手術治療的86例腰椎管狹窄患者，根據不同減壓方式進行分組，將全椎板減壓椎間植骨融合內固定治療的46例患者設為全椎板減壓組，采用半椎板減壓的40例設為半椎板減壓組。全椎板減壓組中，男26例，女20例；年齡49～76歲，平均(62.34±4.56)歲；病程1～8年，平均(3.87±0.56)年。半椎板減壓組中，男22例，女18例；年齡46～74歲，平均(63.03±4.59)歲；病程1～7年，平均(3.8±0.54)年。兩組性別、病程以及年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法

(1)半椎板減壓：所有患者取俯臥位，均采用全身麻醉，選擇后正中入路，沿棘突逐層將皮膚及組織切開，直至將腰背闊肌筋膜后層清晰暴露，棘上韌帶行縱向切開，沿體征、癥狀較重的一側逐漸剝離直至單側椎板清晰顯露，骶棘肌牽開后切除半椎板，切除范圍為內、外側分別到達棘突根部與椎弓根內側緣，根據患者具體情況切除1～4節半椎板，黃韌帶切除后將神經根、硬膜管暴露并將椎間黃韌帶咬除，將椎板內側厚度增加的骨皮質鑿除以擴大椎管，探查神經根管以及側隱窩，將神經根充分減壓。(2)全椎板減壓：術前準備、手術入路同(1)一致，逐層將皮膚、皮下組織以及腰背闊肌切開，向兩側鈍銳結合剝離骶脊肌，將椎板顯露到達關節突關節外水平位置，直到關節突充分暴露，沿責任椎體及下方節段椎體兩側椎弓根植入規格適宜的椎弓根螺釘，C臂機透視確認位置理想后，將全椎板、黃韌帶以及部分關節突關節咬除，將骨贅完全清除、探查并行神經根充分減壓，髓核摘除后將軟骨終板刮至發生點狀出血，安裝椎弓根棒，剪碎減壓剩余的骨質并植入椎間隙，碎骨不足者可截取髂骨及同種異體骨剪碎后植入。

1.3 觀察指標

記錄住院、手術時間、出血量等手術指標；采用VAS評分評價疼痛改善情況，采用ODI評分評價功能障礙改善情況。ODI好轉率≥75%、50%～74%、25%～49%、≤24%者，分別評價為優、良、中、差等療效；植骨融合：參照Bridwell椎間融合評價系統[3]，X線檢查評價Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級融合，Ⅲ、Ⅳ為非融合。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術指標比較

半椎板減壓組的手術時間、出血量均顯著低于全椎板減壓組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 癥狀、功能評分比較

兩組術后VAS評分、ODI指數均顯著降低，術后各隨訪時間VAS評分組間比較無統計學意義(P>0.05)；術后6、12個月半椎板減壓組ODI指數顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組植骨融合率比較

半椎板減壓組術后12個月的植骨融合率顯著高于對照組，術后24個月兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 綜合療效比較

半椎板減壓組末次隨訪治療總優良率為87.50%，與全椎板減壓組(83.33%)相比，差異無統計學意義(P=0.403)。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組癥狀、功能評分比較

注：與術前比較#P<0.05，與全椎板減壓組比較*P<0.05

表3 兩組植骨融合率比較[n·(%)]

注：與全椎板減壓組比較*P<0.05

3 討論

全椎板切除減壓是LSS減壓手術的廣泛使用方案，椎管減壓徹底且安全，吳群生等[4]報道證實，全椎板減壓能夠顯著緩解腰背疼痛及下肢疼痛或麻木癥狀，術后腰椎活動功能顯著改善，本研究對照組術后VAS評分、ODI指數均顯著降低(P<0.05)，與之研究結果一致。但隨著手術患者基數的增加，部分學者經長期臨床觀察認為，全椎板切除手術將患側椎板以及相關小關節予以全部切除，破壞了后柱組織的解剖結構完整性，極易發生腰椎不穩的情況，加之缺少椎板組織對脊髓的保護作用，還可導致硬膜囊、神經根不同程度的粘連，引發腰椎管狹窄或骨質增生[5]。

本研究結果顯示，半椎板減壓術后6、12個月的ODI指數顯著低于全椎板減壓組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明在恢復脊椎功能方面，半椎板切除減壓效果更優，與趙慶凱等[6]報道一致。半椎板切除既能保留對側椎板與棘突，還能保留對側肌肉、棘間韌帶以及筋膜結構，增加椎體穩定性，將椎板內側厚度增加的骨皮質鑿除以將椎管擴大，探查神經根管以及側隱窩，將神經根充分減壓，也能達到全椎板切除一致的減壓效果[7]。半椎板減壓組術后12個月的植骨融合率顯著高于對照組(P<0.05)，主要在于半椎板減壓使一半棘突韌帶復合體得到保留，對于維持腰椎穩定性作用重大，術后活動受力的一側后柱進行了壓力分擔，腰椎應力傳導時受力更均衡；同時，其手術時間、出血量均顯著低于全椎板減壓組(P<0.05)，降低軟組織破壞，術后血液循環更佳通暢，有助于植骨融合。