孔凡盛，周福貽

(1.南京市高淳中醫院骨傷科，江蘇 南京 211300；2.江蘇省中醫院骨傷科，江蘇 南京 210029)

近年來，有學者提出對單純的單節段胸腰椎壓縮性骨折進行單運動單元固定，即椎弓根螺釘固定于責任椎體與鄰近一節正常椎體，在AO分型A1、A2型胸腰椎骨折的治療中療效良好[1]，但目前對該手術適應證、手術入路等還具有一定的爭議[2]。本研究納入A1型胸腰椎骨折64例，采用經肌間隙入路進行釘棒內固定手術，意在研究單運動單元固定的近遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年12月～2016年8月于本院治療的64例A1型胸腰椎骨折，隨機均分為兩組：對照組采用經肌間隙入路經傷椎置釘雙運動單元固定治療，男17例，女15例；年齡(40.04±5.01)歲；骨折椎體：T128例，L117例，L27例。觀察組采用單運動單元固定，男19例，女13例；年齡(39.23±4.91)歲；骨折椎體：T1210例，L115例，L27例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，采取俯臥位并保持腹部懸空，術前C 型臂X線機透視再次確認傷椎位置，并進行常規消毒鋪單。均行椎旁肌間隙入路，以骨折椎體為中心作7～9 cm后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露關節突后，將腰背肌筋膜縱向切開，從多裂肌、最長肌間隙行鈍性分離，顯露橫突基底部。對照組采用雙運動單元固定，首先在骨折椎體臨近上、下椎體兩側置入規格適宜的椎弓根釘，再于骨折椎體置釘，傷椎進釘點盡可能避開骨折終板一側，并向完整終板方向進行5-10°的傾斜，采用較臨近椎體稍短稍粗的椎弓根螺釘。選取長度適宜的連接棒，適當預彎、塑形，連接釘棒系統，隨后進行骨折撐開復位。觀察組采用采用單運動單元固定，首先在骨折椎體相鄰一側(通常選擇下位椎體)正常椎體內置入規格適宜的椎弓根螺釘，隨后進行傷椎置釘，其余手術操作與對照組一致。典型病例見圖1-2所示。

圖1 (a)術前側位X線片顯示L1骨折，AO分型A1型；(b)單運動單元固定治療術后7 d的X線片

圖2 (a)術前側位X線片顯示L1骨折，AO分型A1型；(b)雙運動單元固定術后7 d的X線片

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術相關指標；手術前、術后7d、術后6月、末次隨訪VAS評分、矢狀面 Cobb 角以及傷椎椎體前緣高度比；VAS評分：共10分，患者自覺癥狀進行評分，分數越高則疼痛越重；側位X線片上測量矢狀面 Cobb角；傷椎椎體前緣高度比：傷椎前緣高度/臨近兩節段椎體前緣高度均值×100%；記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組手術時間、出血量以及住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。對照組發生1例切口感染，經清創、抗生素治療后康復；3例慢性腰背疼痛，觀察組發生2例慢性腰背疼痛，經物理治療緩解；無內固定脫落、臨近節段退變等嚴重并發癥。

兩組術后7 d、術后6月、末次隨訪時的VAS評分、矢狀面 Cobb 角均顯著低于術前，傷椎椎體前緣高度比顯著高于術前(P<0.05)；觀察組術后7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組隨訪指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后7 d比較bP<0.05，與術后6個月比較cP<0.05，與對照組比較*P<0.05

3 討論

目前，國內對單運動單元固定胸腰椎骨折手術適應證、手術入路等還具有一定的爭議，例如冀旭斌等[3]報道多例經單運動單元固定治療A3、B1型胸腰椎骨折患者術后內固定物斷裂，如何以保障內固定安全性為前提的單運動單元固定成為業界重要的研究課題。本研究對照組患者采用經傷椎置釘雙運動單元內固定，該術式在臨床得到了普遍應用，觀察組進行經傷椎置釘單運動單元固定治療，兩組遠期影像學指標差異無統計學意義(P>0.05)，表明單運動單元固定對A1型胸腰椎骨折的治療能獲得與雙運動單元固定一致的治療效果。

本研究結果顯示觀察組手術時間、出血量以及住院時間均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，其原因在于單運動單元固定只固定傷椎及臨近一個運動單元，手術剝離范圍更小，手術操作節省了一個運動單元的固定時間，理論上降低了因多節段固定引起的臨近節段的退變風險[4]。單運動單元固定手術還需注意：①為了降低術后內固定失效的風險，術者應對進釘點及角度進行精確定位，即傷椎置釘時避開骨折終板一側，并向完整終板方向作5～10°的傾斜；②掌握嚴格的手術適應證，需椎管減壓者、前方及后方結構牽張性損傷、旋轉性損傷的B型、C型骨折患者以及多節段骨折患者，均不建議采取經肌間隙單運動單元固定治療。