羅思進，黃煜朗，盧長巍，梁仁，汪慧

(廣西省河池市人民醫院脊柱關節骨病外科，廣西 河池 547000)

腰椎間盤突出癥是較為常見的多發病，其中少數屬于脫垂型腰椎間盤突出癥(prolapsed subtype of lumbar disc herniation,PSLDH)。該類患者的疼痛程度更為明顯，神經根壓迫嚴重。筆者對PSLDH患者采用TESSYS技術聯合神經根阻滯治療，進一步減輕了術后早期疼痛，取得了較好療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2014年9月～2016年9月收治130例PSLDH患者，均伴有顯著的腰痛、下肢疼痛，部分患者伴有顯著肌力下降、皮膚感覺異常以及神經根損害，結合腰椎CT及MRI檢查，均確診為PSLDH，且均接受3個月或以上保守治療無顯著效果。采用隨機數字表法分為兩組：其中觀察組65例，男31例，女34例；年齡28～69歲，平均(45.7±6.7)歲；病程5個月～4年，平均(2.5±0.7)年；突出節段： L4-5節段36例，L5-S1節段29例。對照組65例，男33例，女32例；年齡26～68歲，平均(45.8±7.9)歲；病程4個月～4年，平均(2.8±0.9)年；L4-5節段32例，L5-S1節段33例。兩組患者的性別、年齡、病程以及突出節段等一般資料對比，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組：(1)患者側臥位，于腹部下側墊軟枕以加寬椎間隙，行常規消毒鋪巾，采用1%利多卡因局部麻醉。術前根據患者臨床癥狀、CT、MRI檢查結果確定椎間盤節段與穿刺針到達點。(2)中線旁邊做12～14 cm切口，在治療節段的小關節上關節突外側緣插入穿刺針。(3)穿刺成功后將針芯拔出，置入導絲并退出穿刺針，采用尖刀片作小切口，行逐級擴張并置入工作套管。(4)成功置入工作套管后，行正、側位透視確定其位置理想。(5)將光源、顯示器連接好并放入工作套管內，鏡下清晰顯示突出的髓核組織與纖維環結構，將髓核組織摘除，解除神經壓迫，并將粘連的神經根徹底松解，直至神經根恢復明顯搏動。(6)于術中應用雙極射頻消融技術止血及纖維環皺縮成型。(7)手術完成后，將工作套管退出并縫合傷口，術后6h可下床適當活動，指導進行簡單訓練，并告知相關注意事項。

觀察組：前6步同對照組。(7)手術結束前經內鏡引導置入長針頭，停止沖洗且采用10 ml注射器將殘余沖洗液抽出，抽取完畢后注入3 ml神經阻滯混合液(2%利多卡因+地塞米松5 mg+甲鈷胺注射液各1 ml)。(8)手術完成后，將工作套管退出并縫合切口，術后6 h可下床適當活動，指導進行簡單訓練，并告知相關注意事項。

1.3 療效評定

(1)采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)以及日本骨科學會JOA評分法評估效果。(2)經MacNab標準評定手術療效，優：癥狀消失，能夠正常生活、工作；良：存在輕微腰背痛、坐骨神經痛，對生活、工作無影響；中：癥狀稍有改善，但需經藥物控制；差：癥狀無明顯改善，未能正常生活、工作。總優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)術后并發癥情況：統計患者術后出現麻木、疼痛、切口感染、神經損傷、便秘，以及隨訪期間復發的例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料予以組間獨立樣本t檢驗和手術前后的配對t檢驗；計數資料對比采用x2檢驗，P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成TESSYS技術，術后均獲隨訪1年以上(13-19個月，平均16.5個月)。兩組術后VAS、JOA評分均顯著優于術前(P<0.05)；組間對比，觀察組術后1 d的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，其他時間點差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組術后3、12個月的治療優良率分別為86.2%和90.8%，對照組分別為83.1%與89.2%，組間對比，無統計學差異(P>0.05)。見表2。觀察組術后疼痛發生率僅為1.5%，顯著低于對照組的9.2%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后麻木、切口感染、神經損傷和便秘、復發等并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組手術前后VAS、JOA評分結果對比(x±s，分)

注：與對照組相比，*P<0.05；與本組術前相比，#P<0.05

表2 兩組術后3、12個月臨床療效對比[n(%)]

注：*術后3個月組間相比，x2=0.653，P=0.421；#術后12個月組間相比，x2=0.728，P=0.310。

表3 兩組術后并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

與傳統的開窗或椎板切除術式相比，TESSYS技術在先進成像技術的基礎上，能夠有效的對患者突出物、髓核組織、神經組織以及破裂纖維環進行辨別，在內鏡直視下將病灶摘除，在局麻下手術有利于避免對神經根的傷害，還可探查硬膜外間隙，分離粘連神經組織等[1]；此外，該術式同時避免了對脊柱穩定性的影響，即使術后復發，亦留有再次翻修手術的余地[2]。本研究兩組均采用TESSYS技術治療，手術創傷較小、恢復較快、減壓徹底，術后的VAS評分和JOA評分均獲得顯著改善(P<0.05)，且術后1年總優良率分別達到90.8%和89.2%，術后效果均較為理想。

但由于術中穿刺、止血、消融等操作，部分患者術后可出現神經根水腫等癥狀，甚至出現早期疼痛加重等并發癥，降低了患者的舒適度。為此，本研究觀察組在采用TESSYS技術聯合神經根阻滯治療，即在椎間盤髓核摘除術完成后局部注入混合阻滯藥物，結果顯示，觀察組術后1 d的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；術后疼痛加重的發生率僅為1.5%(1/65)，亦顯著低于對照組的9.2%(6/65)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果提示，TESSYS技術聯合神經根阻滯治療，能夠有效控制術后早期疼痛，起效快，效果較好本研究所用的混合藥物為2%利多卡因、地塞米松5 mg、甲鈷胺注射液，三種注射液聯合采用不僅能夠抗過敏、抗炎，還可有效抑制神經周圍免疫反應與無菌性炎癥。其中利多卡因、甲鈷胺可促進修復壓迫神經損傷，保障神經營養充足[3]。低濃度的利多卡因還可暫時性阻斷痛覺傳導，阻滯局部交感神經，改善病灶周圍血液循環，進而加快神經修復，促進患者康復[4-5]。