王永述，王艷麗，張偉，凌超，傅京，趙剛，肖朋，靳堯

(1.秦皇島市工人醫(yī)院骨二科，河北秦皇島 066200；2.中國(guó)鐵路沈陽(yáng)局集團(tuán)有限公司錦州疾病控制所，遼寧錦州 121000)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的常用術(shù)式，可有效改善患者癥狀和生活質(zhì)量，但也存在難以完全恢復(fù)椎體原有高度以及骨水泥滲漏等問(wèn)題[1]。攀門拽伸手法是我國(guó)傳統(tǒng)整脊手法，通過(guò)被動(dòng)牽引和施壓達(dá)到恢復(fù)壓縮椎體高度的效果，有助于彌補(bǔ)單純PVP技術(shù)對(duì)椎體后凸畸形恢復(fù)效果差的缺陷[2]。本文主要研究改良攀門拽伸手法結(jié)合PVP技術(shù)治療OVCF的臨床效果，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月～2018年6月本院收治的OVCF患者122例，根據(jù)治療方案不同分為PVP組和聯(lián)合組。其中PVP組49例，男12例，女37例；年齡47～86歲，平均(67.83±10.29)歲；骨折椎體61個(gè)，分別為T74個(gè)、T85個(gè)、T92個(gè)、T106個(gè)、T1113個(gè)、T12及L1各10個(gè)、L25個(gè)、L3及L4各3個(gè)，其中單椎體骨折40例、兩椎體6例、三椎體3例。聯(lián)合組73例，男15例，女58例；年齡45～87歲，平均(68.35±10.46)歲；骨折椎體86個(gè)，分別為T7及T8各5個(gè)、T94個(gè)、T1012個(gè)、T1116個(gè)、T1216個(gè)、L112個(gè)、L2及L3各6個(gè)、L44個(gè)，其中單椎體骨折62例、兩椎體骨折9例、三椎體骨折2例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)前30 min均常規(guī)建立靜脈通道并給予心電監(jiān)護(hù)，觀察組先進(jìn)行改良攀門拽伸手法牽引復(fù)位，然后實(shí)施PVP技術(shù)。具體方法如下：患者俯臥位，并在上胸部和髂前上棘墊軟枕使腹部懸空，調(diào)控手術(shù)臺(tái)成“V”形使患者呈適度背伸位，在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下，由2名助手分別把持腋下和雙足踝進(jìn)行適度對(duì)抗?fàn)恳s4 min，術(shù)者于一側(cè)進(jìn)行復(fù)位操作，一手輕揉傷椎后側(cè)腰背肌，一手拇指頂住傷椎棘突下方，持續(xù)均勻向下用力至C臂機(jī)顯示復(fù)位滿意為止，操作過(guò)程中注意保持手法輕揉。牽引完成后，根據(jù)傷椎椎弓根在體表投影處標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾和局麻后在進(jìn)針處作5 mm縱行切口并在C臂機(jī)透視下沿一側(cè)椎弓根進(jìn)針，突破骨皮質(zhì)后持續(xù)進(jìn)針側(cè)位至椎體前中1/3處，此時(shí)正位針尖約位于棘突中線，調(diào)制骨水泥至“牙膏期”后采用骨水泥注射器緩慢推入，密切關(guān)注骨水泥彌散情況，發(fā)現(xiàn)骨水泥有外漏時(shí)需暫停推注，待稍微凝固后繼續(xù)推注，空腔填充均勻后將骨水泥注射器后退至椎體后緣前3 mm處繼續(xù)推注骨水泥直至受到阻力時(shí)為止，觀察5 min，填充滿意后退出注射器，對(duì)切口進(jìn)行壓迫止血和包扎，觀察30 min無(wú)明顯異常后返回病房。對(duì)照組患者單純進(jìn)行PVP技術(shù)，具體方法同前，兩組術(shù)后均給予常規(guī)脫水和對(duì)癥支持治療，6 h后佩戴腰圍下地行走，并根據(jù)患者病情合理進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用JOA下腰痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，總分29分，得分越高表示患者生活質(zhì)量水平越高，改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%，其中改善率≥75%為優(yōu)；50%～75%為良；25%～50%為中；<25%為差，有效率=(優(yōu)+良+中)/n×100%。②疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估。③椎體矯正效果：計(jì)算椎體前后緣高度恢復(fù)情況及局部后凸Cobb角變化。④Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，其值越高表示功能障礙約嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

聯(lián)合組和PVP組治療有效率分別為97.26%和87.76%(P<0.05)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組治療后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均逐漸降低，組內(nèi)不同時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間VAS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，但聯(lián)合組術(shù)后不同時(shí)間的ODI指數(shù)均顯著低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2-3。治療后6個(gè)月時(shí)，兩組椎體前、后緣高度明顯升高(P<0.05)，Cobb角明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組椎體前緣高度高于PVP組，Cobb角低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥方面，聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏3例(4.11%)，對(duì)照組發(fā)生2例(4.08%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療后VAS評(píng)分變化比較(分)

注：與同組治療前相比，aP<0.05；與同組治療1個(gè)月相比，#P<0.05；與同組治療3個(gè)月相比，△P<0.05

表3 兩組治療前后ODI變化比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與同組治療1個(gè)月相比，#P<0.05；與同組治療3個(gè)月相比，△P<0.05；與PVP組相比，▲P<0.05

表4 兩組椎體矯正效果比較

3 討論

PVP技術(shù)是常用的OVCF微創(chuàng)手術(shù)之一，可顯著緩解疼痛癥狀，改善椎體功能和患者生活質(zhì)量，但對(duì)塌陷椎體無(wú)復(fù)位作用，因此常需結(jié)合其他輔助治療[3-4]。本研究采用改良攀門拽伸手法結(jié)合PVP技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示治療有效率可達(dá)97.26%，其療效較單純PVP技術(shù)明顯升高，表明改良攀門拽伸手法有利于改善患者術(shù)后脊椎功能和生活質(zhì)量。攀門拽伸手法最早見(jiàn)于1331年李仲南所著《永類鈴方》中，是利用被動(dòng)牽引和施壓來(lái)恢復(fù)壓縮椎體高度的手法治療，后經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展和改善，成為治療OVCF的有效方法，且利用杠桿原理可確保手法輕揉和安全，患者耐受性和依從性較好，可通過(guò)韌帶肌肉牽拉糾正后凸畸形并促進(jìn)椎體高度恢復(fù)，配合PVP治療有利于骨水泥充分和均勻填充椎體，提升支撐強(qiáng)度，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善脊柱生理彎曲恢復(fù)效果，從而提升臨床療效并節(jié)約醫(yī)療成本[5-6]。

本研究中兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均明顯降低，且兩組間相同時(shí)間比較未見(jiàn)明顯差異，可能為PVP緩解疼痛效果良好或術(shù)后合理鎮(zhèn)痛治療所致，表明改良攀門拽伸手法治療OVCF不增加術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度。既往研究表明[7]，PVP對(duì)傷椎高度恢復(fù)作用較為有限并成為制約其長(zhǎng)期療效的主要原因，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組椎體前緣高度明顯高于PVP組，Cobb角明顯低于PVP組，表明PVP術(shù)前實(shí)施改良攀門拽伸手法對(duì)促進(jìn)傷椎椎體高度和脊柱生理彎曲恢復(fù)具有良好效果，通過(guò)前縱韌帶牽拉、外力施壓及腹內(nèi)壓升高等力學(xué)作用不僅可直接恢復(fù)傷椎椎體高度，同時(shí)還增加椎體內(nèi)部間隙，提升骨水泥填充效果，這也是改良攀門拽伸手法配合PVP療效更佳的主要原因所在，能有效減輕脊柱畸形并改善其生理功能。本研究中兩組病例均采用經(jīng)一側(cè)椎弓根大角度穿刺(單通道)入路，較雙側(cè)穿刺明顯減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)后ODI水平隨時(shí)間明顯降低，且相同時(shí)間聯(lián)合組ODI明顯低于PVP組，表明聯(lián)合治療更有利于減輕OVCF患者術(shù)后功能障礙程度，為改善患者生活創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，改良攀門拽伸手法結(jié)合PVP治療OVCF較單純PVP有利于恢復(fù)傷椎椎體高度和脊柱生理彎曲，減輕術(shù)后功能障礙，臨床療效和安全性均值得肯定。