腰椎后路手術后椎管內血腫形成的影響因素分析

陳滌，李增春

(同濟大學附屬東方醫院創傷骨科,上海 200120)

腰椎退行性病變是影響全世界中老年人生活質量的主要疾病之一，是造成腰腿痛的主要病因[1]。腰椎后路減壓內固定術在改善腰椎退行性病變腰痛癥狀方面具有優良療效[2]。但隨著手術病例增多，由此帶來的切口感染、血腫以及脊柱側彎等并發癥受到骨科專家的格外重視。Ren等[3]報道稱，腰椎退行性病變術后IH發生率為0.1%～1.5%，雖然發生率相對較低，但卻是導致手術失敗最直接的原因之一。現研究腰椎后路術后IH形成的危險因素，為其防治提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2013年1月～2018年1月行腰椎后路術治療的30例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者，住院期間均發生IH，另按1:3隨機選擇未發生IH 的90例患者，分別設為IH組與非IH組。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中關于腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的診斷標準；保守治療無效后自愿行手術治療；無先天性脊柱畸形；未合并脊柱腫瘤、結核等病理性骨病；無相關手術史。排除標準：術后切口感染、脂肪液化者；住院期間死亡者；脊柱合并其他外傷或疾病；病歷資料不全者。

1.2 術后IH的診斷標準

術區張力增加，可見腫脹，切口部位按壓腰痛劇烈或出現下肢放射痛，肛診括約肌肌力消失或減弱；手術切口引流不暢，伴下肢進行性肌力減退、感覺減退；切口明顯滲血，引流管口滲血較多；MRI檢查提示椎管內血腫，T1、T2加權像信號有所差異。

1.3 研究方法

結合本院具體情況，并參照相關文獻[5]確定影響因素調查內容：包括年齡、血清鈣水平、是否為翻修手術、是否采用明膠海綿止血、非計劃性拔管、合并高血壓、血清總蛋白、白蛋白水平、手術時間、術中出血量、合并糖尿病情況、手術方式、手術節段數、疾病類型、白細胞計數、紅細胞計數等，采用單因素、多因素分析確定腰椎后路術后患者IH形成的獨立危險因素。

1.4 質量控制

調查前本課題組開會討論并結合相關文獻，制定影響因素的調查項目；參與調查人員均為本科實習醫生及住院醫師；經相關疾病知識及統計學方法培訓后參與調查；確保病歷資料的完整性；統一調取自本院病歷管理系統。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.00統計軟件處理，計數資料均采用百分率“%”形式表示，單因素分析采用χ2檢驗，計量資料的單因素分析采用獨立樣本t檢驗，采用Logistic回歸模型進行多因素分析，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組患者的年齡、血清鈣、翻修手術、明膠海綿止血、非計劃性拔管、合并高血壓、總蛋白、白蛋白、手術時間、出血量等指標的差異有統計學意義(P<0.05)；合并糖尿病、手術方式、手術節段數、疾病類型、白細胞、紅細胞、性別等指標的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 腰椎后路術后患者IH形成單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

單因素分析有統計學意義項目，進一步納入Logistic回歸分析。賦值如下：年齡：>65歲=1，0：≤65歲=0；血清鈣：<2.03 mmol/L=1，≥2.03 mmol/L=0；非計劃性拔管：是=1，否=0；翻修手術：是=1，否=0；明膠海綿止血：是=1，否=0；合并高血壓：是=1，否=0；總蛋白：<55 g/L=1，≥55 g/L=0；白蛋白：>27 g/L=1，≤27 g/L=0。

Logistic回歸分析結果顯示：血清鈣<2.03 mmol/L(OR=2.443)、明膠海綿止血(OR=2.043)、年齡>65歲(OR=2.543)、非計劃性拔管(OR=1.997)、翻修手術(OR=2.432)是腰椎后路術后患者IH形成的獨立危險因素，見表2。

表2 腰椎后路術后患者IH形成多因素分析

3 討論

腰椎后路手術后并發癥是影響手術效果的主要因素，其中IH發病隱匿，但進展較快，容易在硬膜外出現體積較大的血腫，診治不及時可影響固定效果，壓迫神經，嚴重者甚至導致癱瘓[6]。因此，探尋腰椎后路術后IH形成的危險因素有助于提升手術效果。

雖然報道稱IH發生率約1%，但其不僅影響手術效果，血腫體積較大時壓迫脊髓可造成截癱，給家庭、社會帶來嚴重負擔。本研究采用Logistic回歸分析顯示，血清鈣<2.03 mmol/L、明膠海綿止血、年齡>65歲、非計劃性拔管、翻修手術，均是IH形成的獨立危險因素。關于血清鈣對血腫的影響，最早有關于急性腦出血血腫的報道[7]，高血壓腦出血患者血清鈣濃度水平與血血腫體積呈負相關。血清鈣是凝血過程的重要輔助因子，參與凝血機制酶聯反應過程。Domoto等[8]認為，血清鈣水平降低后會激活血管周圍神經的鈣受體，進而導致血流動力學發生變化，因此血清鈣水平降低可能參與腰椎后路術后患者IH的發生及發展。Beer等[9]報道稱，止血不徹底或方法不當可能出現硬膜囊后外側、神經根后側持續性出血而增加血腫風險。劉少強等[10]報道了8例因明膠海綿用量過多，導致海綿與組織間貼附不緊，因不斷滲血而發生局部血腫。手術期間硬膜長時間暴露可能發生靜脈叢隱匿性出血，而年齡較大者可能出現靜脈血管硬化情況，加之手術操作可能加快靜脈叢破裂，導致血腫出現[11]。本研究中，年齡>65歲(OR=2.543)是腰椎后路術后患者IH形成的獨立危險因素，與Nelson等[12]報道年齡>65歲是硬膜外血腫獨立危險因素的觀點相一致。當發生非計劃性拔管時，尤其是夜間引流管脫落可導致滲血排出不暢而出現血腫。翻修手術者有不同程度硬膜與神經根與周圍組織粘連情況，因此再次手術硬膜外操作與剝離更廣泛，進而增加硬膜外靜脈叢的損傷，IH發生風險升高。

本研究結果顯示出血量與手術時間是非獨立危險因素，與既往報道有所差異，可能與本研究納入IH病例相對較少造成一定誤差有關。而血清鈣<2.03 mmol/L、明膠海綿止血、非計劃性拔管、年齡>65歲、翻修手術均可作為獨立影響因素增加腰椎后路術后患者IH形成風險，圍手術期可采取針對性措施降低IH的發生。