次全椎板切除潛行減壓融合內固定手術治療腰椎管狹窄癥的臨床研究

吳坤芳，余永壯，覃文報，周繼權，覃義淳

(河池市第三人民醫院脊柱關節外科，廣西 河池 547000)

腰椎管狹窄癥在臨床上較為常見，手術的目的在于擴大椎管，解除神經壓迫，合并腰椎失穩者給予內固定融合，以減輕疼痛，擴大椎管，改善腰椎功能障礙。本院近年采用次全椎板切除潛行減壓內固定術治療腰椎管狹窄癥，對脊柱后柱破壞少，減壓效果顯著，現納入45例患者，分析其臨床療效及術式優點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月～2017年1月本院收治的45例合并腰椎失穩的腰椎管狹窄癥患者，均經CT、X線、MRI予以確診，男25例，女20例，年齡(54.23±4.09)歲，均采用次全椎板切除潛行減壓融合內固定手術。

1.2 方法

行氣管插管靜脈全麻，取俯臥位，經C臂機準確定位責任節段，做后正中切口，依次打開皮膚及皮下組織，棘上韌帶采用手術刀于正中劈開直至棘突，剝離雙側骶棘肌接近關節囊內緣，使椎板內側半顯露。咬除責任節段棘突，去除椎板相連以及棘突根部部分。采用簿型骨刀向內進行斜形截骨，骨刀方向接近平行于椎板，與棘突約成45°角。潛行切除范圍包括椎板內板、肥厚的黃韌帶、部分增生小關節以及增生并內聚的椎弓根內板，退變的椎體后緣采用骨刀鑿除。對于減壓難度較大的患者，可適當將減壓范圍擴大。去除骨質時注意保護硬膜，神經根分離后，根據狹窄程度對神經根管進行潛行減壓，以神經剝離子能夠輕松插入視為充分減壓。摘除椎間盤，刮除軟骨終板至骨性終板出現少量滲血。撐開椎間隙，將術中咬除的自體骨粒修剪后置于責任椎間隙，隨即將PEEK 融合器(裝有自體骨粒)斜行植入責任椎間隙，透視明確融合器位置良好，適當加壓椎弓根螺釘并采用后方椎弓根釘棒固定、鎖緊。常規留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

術前、術后1個月、6個月、末次隨訪時，采用ODI指數評價腰椎功能障礙改善情況，采用VAS評分評價腰痛和下肢痛的改善情況；采用X線片測量椎管橫徑、椎間隙高度。末次隨訪時，采用改良MacNab 標準[1]評價療效：優：無相關癥狀、體征，活動功能正常；良：腰、下肢偶有疼痛，但生活、工作不受影響；可：癥狀反復，活動受影響；差：癥狀、體征無明顯改善甚至加重者。

1.4 統計學分析

2 結果

45例患者均成功完成手術，平均手術時間(82.49±13.88)min，平均失血量(125.22±16.21)ml，平均住院時間(9.32±2.91)d；術后9 d 有1例患者發生切口淺表感染，經常規抗感染治療后康復；2例術后出現腦脊液漏，經俯臥休息、抗感染、補液等對癥治療后康復。無神經損傷、硬膜外血腫等嚴重并發癥。

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(30.43±3.29)個月。45例患者術后1個月、6個月、末次隨訪時的ODI指數、腰痛、下肢痛VAS評分均顯著低于術前，椎管橫徑顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，手術前后椎間隙高度差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時，按MacNab標準[1]評價療效，優20例，良22例，中2例，差1例，優良率為93.3%。典型病例見圖1。

表1 45例腰椎管狹窄癥患者手術前后功能、癥狀及影像學指標比較

注：與術前相比，aP<0.05;與術后1個月相比，bP<0.05

圖1 (a)-(b)：L5-S1腰椎管狹窄癥患者術前正側位X線片；(c)-(d)：術后腰椎正側位X線片

3 討論

手術治療是腰椎管狹窄癥合并腰椎失穩患者的首要治療方案，無論何種手術均以擴大椎管、恢復腰椎功能、解除神經壓迫為主要治療目的。傳統手術進行全椎板切除，減壓效果好、手術視野清晰，但對脊柱后柱的破壞程度較大，遠期容易發生腰椎滑脫、失穩或椎旁肌萎縮[2]。本研究112例腰椎管狹窄癥患者采用次全椎板切除潛行減壓融合內固定手術，術后隨訪期間的ODI指數、腰痛、下肢痛VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，手術優良率高達93.3%,與既往報道的全椎板切除減壓能獲得一致的手術療效，也證實次全椎板切除潛行減壓手術的有效性[3]。同時，作為破壞程度更輕的減壓方式，椎管潛行減壓只對增生的關節突進行有限切除，約切除內側1/3～1/4，具有更小的關節突切除范圍，保留部分椎板外板以及棘上韌帶，對脊柱穩定性不產生嚴重影響，與既往報道的小關節限制性切除以及雙側開窗減壓手術效果具有一致性[4]。

本研究患者的術后椎管橫徑顯著高于術前(P<0.05)，在獲得優良減壓效果的同時，手術前后椎間隙高度差異無統計學意義(P>0.05)，術后隨訪22個月～36個月無內固定失敗等并發癥發生，說明該術式的安全性較好。術中對部分增生小關節突以及全部椎板內板采用骨刀潛行切除，骨刀的使用縮短了減壓時間，在獲得有效減壓的同時對脊柱后柱結構起到了保護作用，尤其是關節突的保護[5]。Beaubien等[6]認為棘上棘間韌帶承擔了脊柱約10%的應力載荷，對于腰椎前屈穩定性的維持具有重要作用。本術式對棘上韌帶進行了保留，術后周圍血液供應正常，有助于其發揮其生物力學特性，也促進術后腰椎功能恢復。

本研究不足之處在于未與全椎板切除減壓相關術式進行對照試驗，待后期準備充分再做深入研究。綜上所述，次全椎板切除潛行減壓手術治療腰椎管狹窄癥椎管減壓效果顯著，手術對脊柱穩定性影響較輕，治療安全有效。