王華勇，周莉娜

(棗陽市笫一人民醫院，湖北 棗陽 441200)

近年來，經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)逐漸成為腰椎間盤突出癥的主流手術方案[1]，其創傷小、安全性高的優勢已得到臨床醫師及患者的廣泛認可，但術后仍有30%的患者發生繼發或原發性腰痛，20%出現下肢疼痛，30%伴有明顯的腰椎靈活性降低，突顯了術后康復治療的重要性[2]。為此，本文現前瞻性研究PTED治療腰椎間盤突出癥術后行系統化康復功能鍛煉的輔助治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年1月于本院行PTED手術治療的94例腰椎間盤突出癥患者，納入標準：經CT、MRI確診為單節段腰椎間盤突出；經保守治療無效后自愿行手術治療；知情同意并簽署同意書；PTED手術成功。排除標準：合并其他腰椎疾病；伴有其他嚴重全身疾病；認知功能障礙康復治療依從性差。采用隨機數字表法將94例均分兩組：對照組患者術后采用常規保守康復訓練，觀察組術后采用系統化康復功能鍛煉。觀察組中，男24例，女23例；年齡37～72歲，平均(52.56±6.23)歲；對照組中，男26例，女21例；年齡35～70歲，平均(52.98±6.27)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 康復方法

兩組患者均由我院2名經驗豐富的骨科醫師完成PTED手術治療。術后，對照組常規保守康復訓練，術后第1天進行被動肢體推拿按摩，第2天進行四頭肌等長收縮訓練及踝泵練習，第3天開始取仰臥位配合直腿抬高運動，第2 周開始5點支撐腰部訓練，第3周開始做3點支撐腰部訓練，適時佩戴護具下床活動。

觀察組采用系統化康復功能鍛煉：(1)24 h內盡早做翻身及簡單肌肉康復訓練:蘇醒后進行四頭肌等長收縮訓練及踝泵練習，每次15 min，24 h內完成16～20次；24 h內由2名醫護人員于臥于硬板床上輔助患者完成軸式翻身，保證腰、肩、髖部處于同一水平線，防止脊柱扭轉，側臥位翻轉時，翻身角度盡可能<60°。(2)術后1～3 d行直腿抬高，初始抬高30°，逐漸增加抬腿角度，每次訓練持續30 min，每日2次，根據耐受情況適當增加訓練時間及次數。(3)術后4～7 d行屈髖、屈膝訓練，輔助下完成，根據患者耐受情況每次30～50下，每日2次，若引流管已拔除可戴腰圍進行站立、坐起訓練。(4)1周后訓練腰背肌功能，取仰臥位，5點式支撐，保證腰、背部離開平面，過渡至“飛燕點水法”，即取俯臥位，頭部盡可能后仰且雙上肢、下肢后伸，保證僅腹部著床，根據患者耐受情況每次30～100下，每日3～4次，堅持3個月以上。(5)2周后行蹲站、側彎訓練，腰圍輔助下完成輕度旋轉、側彎動作，進行小角度的脊柱前屈、后伸運動并配合蹲站訓練，以患者耐受且不感到腰痛或疲勞為原則；(6)術后2個月后可適當開始快走或慢跑運動，半年內杜絕體力勞動。

1.3 觀察指標

術前、術后1周、3個月、6個月、1年時，進行VAS評分和ODI指數評價。術后1年，采用Nakai標準進行療效評價[3]：優：相關臨床癥狀、體征完全消失，正常生活及工作；良：偶有輕微腰腿痛，但對正常生活、工作不產生影響；可：體征、癥狀明顯改善，完成輕松的工作；差：術后臨床癥狀、功能障礙恢復效果較差，需再次手術治療。

1.4 統計學分析

2 結果

(1)兩組術后活動恢復情況比較，觀察組工作恢復、生活自理時間均顯著短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。(2)兩組術后各時間VAS評分、ODI指數均顯著降低，單術后1周組間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后3個月、6個月、1年時的VAS評分、ODI指數均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。(3)術后1年時，觀察組療效為優27例，良16例，可3例，差1例，總優良率為91.49%；對照組療效為優23例，良15例，可6例，差3例，總優良率為80.85%。兩組優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術后活動恢復時間比較

表2 兩組VAS評分、ODI指數比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

關于腰椎手術后康復的時間及強度，國內外學者均存在一定的爭議。部分學者認為術后早期不宜行康復鍛煉，尤其是對于開放性內固定手術[4]；也有認為術后及早的腰背部肌肉力量訓練對遠期腰椎穩定性及疼痛改善具有重要意義。車小喬等[5]認為，PTED作為微創手術，及早的康復鍛煉能夠減少術后慢性腰痛等并發癥發生。本研究結果顯示，系統化康復功能鍛煉在工作恢復、生活自理等功能恢復時間方面均顯著高于對照組(P<0.05)，與吳暉等[6]研究結果一致，表明系統化康復功能鍛煉能降低術后活動恢復時間。

系統化康復功能鍛煉自術后麻醉蘇醒便開始，及早的被動肢體推拿按摩能夠促進機體血液循環，隨后的長收縮訓練及踝泵練習以及仰臥位配合直腿抬高運動均建立在患者耐受的基礎上，有助于恢復既往受損的神經功能。術后7 d兩組VAS評分、ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)，主要因時間較短，切口尚未愈合，同時初期訓練強度較輕，尚未表現出明顯優勢。但觀察組術后3個月、6個月、1年的VAS評分、ODI指數均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，與陳丹等[7]報道相符，該研究認為術后及早的系統化康復功能鍛煉能夠加快腰部血液循環，恢復受肌肉的神經支配，且能夠防止術后長期臥床引起的肌肉萎縮，在緩解疼痛、恢復腰椎功能方面更具優勢[8]。術后1年Nakai標準評價患者活動能力顯示，觀察組功能恢復優良率顯著高于對照組(P<0.05)，表明術后系統化康復功能鍛煉能夠提升腰背韌帶及肌肉功能及力量，5點式支撐以及“飛燕點水法”等能夠顯著改善脊柱支撐作用，恢復脊柱的靈活性及穩定性，預防術后神經根粘連，提升康復效果[9]。但值得注意的是，術后短期內因手術切口、留置管道等因素的影響，康復鍛煉一定要在專業醫護人員的指導下完成，同時需注意患者有無不適出現。

綜上所述，PTED治療腰椎間盤突出癥術后系統化康復功能鍛煉能夠縮短活動恢復時間，減輕疼痛癥狀及腰椎功能障礙，提升功能恢復效果。