椎板內鏡下椎管減壓聯合經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折并發重度椎管狹窄的療效研究

張楠,楊杰,翁潤民

(陜西省渭南市中心醫院骨一科，陜西 渭南 714000)

經皮椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎骨折的微創術式，較開放性手術具有創傷低、恢復時間快等諸多優勢。但部分學者將合并脊髓損傷或嚴重椎管狹窄的胸腰椎骨折作為經皮椎弓根螺釘固定治療的禁忌癥之一，認為該術式植骨、減壓操作難度大[1]。本院在經皮椎弓根螺釘固定基礎上，采用小切口椎板內鏡輔助減壓、植骨，獲得了良好的矯正及減壓效果，現進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2014年1月～2016年3月于本院治療的30例單節段胸腰椎骨折并發重度椎管狹窄患者(RSC>50%)，其中26例合并脊髓損傷；責任節段：T114例，T127例，L110例，L26例，L33例；致傷原因：交通事故20例，跌傷7例，其他3例。

1.2 手術方法

經皮椎弓根螺釘固定：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，根據術前影像檢查及C臂機透視定位，于體表標記傷椎及臨近椎體椎弓根的體表投影。于投影點外側約 0.5 cm 置入4 枚定位針，再次進行正、側位透視顯示定位針方向、位置滿意后，沿各定位針作 2 cm左右皮膚縱向切口，逐級置入擴張器；定位針拔除后更換導絲，進行椎弓根穿刺，正、側位透視明確位置滿意后攻絲，擰入規格適宜的椎弓根螺釘；C臂機正側位透視螺釘位置滿意后，安裝經預彎的鈦棒。

椎板內鏡下椎管減壓：于責任椎體椎板間隙體表投影處做3 cm縱切口，沿棘突旁剝離椎旁肌，顯露關節突內側以及椎板間隙。置入椎板間內鏡并在輔助下將椎板上緣少許骨質切除以行椎板間隙開窗減壓，傷椎進行適度撐開復位，神經剝離棒緊貼椎弓根內壁探查椎管前部骨折塊，采用彎刮勺向椎體頂壓骨折塊，再沿后壁骨折線插入刮匙進行終板撬撥復位(圖1(a)～(b))。減壓后探查硬膜囊前方無骨折塊頂壓，顯示減壓充分。行椎體內植骨，將椎板減壓切除的自體骨修剪成顆粒狀(不足者加用同種異體骨)，沿椎體后壁骨折線植入傷椎椎體內。用植骨棒、刮勺夯實；植骨窗口采用膠原蛋白海綿覆蓋。創口沖洗，留置引流管，逐層閉合切口。

1.3 觀察指標

術前、術后1個月、6個月、末次隨訪時，對患者椎管狹窄率(RSC)、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評分進行評價。傷椎高度壓縮率=(臨近椎體前緣高度均值-實際前緣高度)/臨近椎體前緣高度均值×100%。RSC：1-2×傷椎椎管正中矢狀徑/(相鄰上、下位椎管正中矢狀徑之和)×100%。疼痛VAS評分：參照視覺模擬評分法，0分為無任何疼痛，10分為難以忍受的疼痛。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術及隨訪情況

30例患者失訪1例，2例患者再次跌傷，獲得2年以上完整隨訪27例，平均隨訪時間(36.78±4.08)月。均成功完成手術，平均手術時間(212.87±45.07)min，平均出血量(132.67±14.23)min，平均住院時間(13.08±3.87)d，手術切口均Ⅰ期愈合，無內固定松動、切口感染等并發癥出現。

與術前相比，患者術后1個月、6個月、末次隨訪的RSC、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評分均逐漸降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪較術前ASIA分級顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1-2。

3 討論

胸腰椎骨折主要分為爆裂性骨折與壓縮性骨折，爆裂性骨折占到10%-20%，其中骨折骨塊突入椎管造成椎管狹窄的情況常有發生。既往對于重度椎管狹窄的胸腰椎骨折患者首選開放性手術，由于植骨、減壓難度較大，不建議采用經皮微創內固定[2]。而本研究對此類患者嘗試開展椎板內鏡下椎管減壓聯合經皮椎弓根螺釘固定治療，既保留經皮內固定的微創優勢，同時采用小切口椎板內鏡輔助減壓，也獲得了良好的減壓效果[3]。本組患者末次隨訪的RSC、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評分以及ASIA分級均得到了顯著改善(P<0.05)，證實了手術方案的有效性。同時，隨訪期間無內固定松動、切口感染等嚴重并發癥出現，手術具有安全性保障。

表1 手術前后RSC、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評分比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后1月比較bP<0.05，與術后6月比較cP<0.05

表2 術前和末次隨訪的ASIA分級比較

筆者認為，該術式具有以下優勢：(1)經皮內固定工作通道由肌間隙進入，減少了常規開放性手術棘突旁肌剝離程度；同時經3 cm的切口進行椎板間隙開窗減壓，避免了椎板拉鉤對椎旁肌的持續性壓迫，減輕手術損傷，能及早參加康復訓練[4]。(2)椎板間隙開窗使脊柱后柱結構得以大部分保留，避免棘突以及棘上、棘間韌帶等的切除，相鄰關節突保持相對完整，盡可能保持后方韌帶復合體完整，有利于脊柱穩定性的維持[5]。(3)椎板間隙開窗能夠在椎板內鏡輔助下清晰探及凸入椎管的骨折塊，通過細致的頂壓復位使椎管獲得滿意的減壓效果；經椎管內骨折線進行植骨使植骨分布優良、充分[6]。但值得注意的是，本術式治療得益于選擇椎間盤無明顯撕裂損傷以及無需椎間融合的單節段胸腰椎爆裂性骨折，因此應嚴格把握手術適應證[14]。

本研究不足之處在于由于適應癥限制，納入病例數有限，未開展與常規開放性手術的隨機對照試驗，待后期條件充足在做深入研究。