三種不同傷椎置釘方案在胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根釘內固定手術的療效比較

王俊，房小文，徐怡良，王偉

(江蘇省常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500)

胸腰椎爆裂性骨折是常見的脊柱創傷，臨床多采用后路短節段椎弓根釘內固定手術治療。我們自2012年4月-2016年4月開展了一項分組對比研究，對收治的92例胸腰椎爆裂性骨折患者分別予以三種不同的后路短節段內固定手術：傷椎不置釘，傷椎置入短釘，傷椎置入長釘。現基于術后2年的隨訪觀察，探討這三種術式對療效的影響，以資借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2012年4月-2016年4月，共納入92例胸腰椎爆裂性骨折患者，均予以后路短節段椎弓根釘棒內固定手術治療。采用隨機數字表法，于術前將其分為三組：A組27例，傷椎不置釘處理；B組35例，傷椎置入短釘；C組30例，傷椎置入長釘。三組患者的性別、年齡、傷椎分布、致傷原因和傷后至手術時間、患者神經功能等基線資料對比，均無顯著性差異(P>0.05)，有較好的可比性，見表1。

92例患者均符合以下納入標準：①患者背痛及傷椎叩擊痛劇烈，經X線、CT等檢查確診為單一椎體的胸腰椎爆裂性骨折；②傷椎的一側或兩側椎弓根完好，有置釘條件；③術后均隨訪2年以上。排除標準：①既往有胸腰椎骨折或手術史；②有嚴重的骨質疏松癥；③傷椎兩側椎弓根均受損，難以置釘者。

表1 三組胸腰椎爆裂性骨折患者的基線資料比較

1.2 手術方法

患者全麻，俯臥位，術前經C臂機透視確定傷椎及上下椎體的位置與椎弓根定位標記后，以傷椎棘突為中心取后正中切口，逐層剝離皮下軟組織，充分顯露傷椎、上下椎的椎板和小關節突結構，以“人字嵴”法確定入釘點位置，擰入椎弓根釘。其中，A組僅于上、下椎體的兩側椎弓根置釘，共置入4枚螺釘；B組則在A組的基礎上，于傷椎一側或兩側完好的椎弓根各擰入1枚萬向型短釘，長度約30 mm，并確保傷椎進釘點與上下椎體的椎弓根進釘點保持在同一直線，釘尾高度一致；C組在A組的基礎上，于傷椎一側或兩側完好的椎弓根各擰入1枚萬向型長釘，其置釘要求與短釘操作一致。螺釘置入后，將預彎的連接棒置入，并擰緊上端椎體的椎弓根螺帽，以此為支點，將上、下端螺釘撐開進行復位，待C臂機透視見復位滿意后，擰緊下端螺釘及傷椎螺釘的釘帽。合并由脊髓損傷者，予以椎板切除減壓處理；并探查椎管前壁，若有骨塊突出，則將其向前推擠復位。安裝橫連桿，術畢常規沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。三組置釘方式見圖1-3所示。

圖1 跨傷椎置釘手術前后X線片

圖2 經傷椎置短釘手術前后X線片

圖3 經傷椎置長釘手術前后X線片

1.3 觀察指標

分別于患者術前、術后1周和2年時，進行X線、CT檢查，測量并對比三組患者的以下指標：①傷椎矯正情況：包括后凸Cobb角、傷椎前緣高度，計算其術后矯正率與術后2年的矯正度丟失率。②神經功能恢復情況，以及椎管面積改善率；③隨訪期間的內固定失敗情況。

其中，Cobb角術后矯正率=(術前Cobb角-術后1周)/術前×100%，Cobb角丟失率=(術后2年-術后1周)/術后2年×100%；傷椎前緣高度矯正率=術后1周傷椎前緣高度/正常椎體×100%，丟失率=(術后1周-術后2年)/術后即刻×100%；椎管面積改善率=(術后椎管面積-術前)/(正常值-術前)×100%。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 20.0軟件分析，其中，計量資料兩兩對比采用t檢驗；計數資料的組間對比采用卡方檢驗；等級資料對比采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

92例患者均順利完成手術，無術后神經損傷加重者，術后隨訪24-31個月，平均26.3個月。三組患者術后神經功能均有較好的恢復，其療效在三組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表2。三組術后傷椎前緣高度和后凸Cobb角均得到良好矯正，但兩項指標在組間差異顯著，且A、B組均顯著優于C組(P<0.05)；術后2年時，兩項指標均有一定的矯正度丟失率，A組顯著大于B、C兩組(P<0.05)；見表3。三組術后的椎管面積均有所改善，其中A、B兩組的改善率顯著大于C組(P<0.05)，見表4。三組術后隨訪期間，A組螺釘松動、拔出3例，釘棒斷裂1例，總發生率為14.81%，顯著高于B組5.72%和C組的3.33%(P<0.05)，見表4。

表2 三組患者的ASIA功能恢復情況

注：三組患者術后7 d相比，&P>0.05

表3 三組患者的傷椎矯正度情況比較

注：傷椎高度和后凸Cobb角矯正率，A、B組與C組相比，*P<0.05；傷椎高度和后凸Cobb角丟失率，A組與B、C組相比，#P<0.05

3 討論

經后路短節段椎弓根釘棒內固定手術是治療胸腰椎爆裂性骨折的經典方案，但傳統的短節段4釘固定有其顯著不足：首先，這種4釘固定為雙平面固定，存在“平行四邊形”效應，易引起側方不穩現象；另外，從生物力學而言，該固定存在“懸掛效應”，即傷椎的上、下椎體前緣距離將逐漸減少，傷椎逐漸后移，后期可出現節段性后凸現象，尤其是椎體矯正度丟失較為明顯[1]。此外，該方案為間接固定，術后不能有效分擔其重力傳導與應力分布，使得釘棒的應力過于集中，易出現疲勞、斷裂等現象。本研究A組27例均采用跨傷椎的此固定方案，雖然術后7 d傷椎前緣高度和后凸Cobb角均得到良好矯正，但術后2年時，其矯正度丟失率分別達到(11.5±4.6)%和(11.4±5.2)%；此外，術后隨訪期間，出現螺釘松動、拔出3例，釘棒斷裂1例，總發生率達到14.81%，均體現出傳統跨傷椎置釘的不足之處。

表4 三組患者的椎管面積改善率和內固定失敗情況

注：椎管面積改善率，A、B組與C組相比，*P<0.05；內固定失敗率，A組與B、C組相比，#P<0.05

為了打破上述“平行四邊形”效應和“懸掛效應”，近年來學者們開始嘗試增加傷椎一側或兩側置釘點，改雙平面固定為穩固的三點固定模式。國外學者Mahar等[2]認為，當傷椎置釘后，增加了釘棒的軸向扭轉強度，同時可對傷椎前柱起到間接支撐與保護效果，并避免屈伸運動時增加傷椎的負荷；而吳冰等[3]在動物實驗中證實，傷椎置釘顯著提高了釘棒的左右側屈、前屈和后伸等方向的力學剛度和穩定性。本研究的B組35例和C組30例患者，均采用經傷椎置釘的短節段內固定手術，與A組相比，其遠期矯正度丟失率顯著降低，且內固定失敗率均僅為5.72%和3.33%，亦顯著低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果證實，經傷椎置釘可較好地維持傷椎矯正效果，且增加了內固定穩固性，減少螺釘松動、拔出或釘棒斷裂等內固定失敗概率。該結論與吳毅等[4]進行的Meta分析結論相符，他們總共納入14個臨床對照試驗共956例患者，經文獻薈萃分析顯示，經傷椎置釘組較的內固定失敗率顯著低于傷椎不置釘組(OR=0.12,95%CI:0.05-0.27,P<0.01)。陳健華等[5]亦證實，經傷椎置釘后，患者隨訪期間的傷椎矯正度丟失率明顯降低，內固定失敗率也顯著低于傷椎未置釘組(P<0.05)。

但B、C兩組在傷椎矯正度、椎管面積恢復率方面均有顯著性差異(P<0.05)，見表3-4。結果提示，傷椎置入短釘者的傷椎矯正度更好，椎管面積恢復情況亦更佳。我們分析其原因，首先，螺釘置入傷椎后，在椎體內起到了固定作用，使得傷椎撐開復位時受到一定的阻力。螺釘進入椎體的部分越長，則這種阻力作用也越為明顯，C組的傷椎矯正度顯著低于B組(P<0.05)，即說明了這一點。另外，當螺釘置入傷椎時，對骨折塊產生向前或向四周推擠作用，若螺釘較短則并不明顯，若螺釘較長，甚至可引起骨折塊向后凸移位進入椎管，對椎管減壓效果產生一定影響，體現在椎管面積恢復率方面，C組顯著低于B組(P<0.05)。

關于傷椎內置入短釘的可行性， 解剖學研究表明，椎弓根是整個椎體最為堅硬的部分，被稱之為“力核”，是起到固定作用的主要部位[6-8]。在術后2年的隨訪中，B組內固定失敗率僅為5.72%，雖然稍高于C組的3.33%，但組間差異并無統計學意義(P>0.05，表4)，說明傷椎內置入短釘是可行的。

綜上所述，傷椎置釘可顯著降低后期傷椎矯正度丟失率，并減少內固定失敗；但傷椎置釘的螺釘長度對療效有所影響，置入長釘時，傷椎矯正和椎管面積恢復效果均差于短釘。本研究病例數有限，可能對結果造成一定的偏倚性，僅可為同道們作一參考。