馮宇，畢永民，楊文東

(1.空軍總醫院全軍正骨療法研究中心，北京 100142；2.空軍總醫院核磁共振室，北京 100142)

馮天有1975年創立新醫正骨療法治療腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病，提出 “椎體棘突四條線”觸診法(即中心軸線、棘突頂線、棘突尖線、棘突側線)，并以棘突頂線偏歪作為診斷腰椎間盤突出癥等退變性脊柱疾病重要依據[1]。新醫正骨療法誕生以來，經國內外推廣，取得良好療效。但棘突頂線只能依靠手法醫師觸診，沒有影像學能夠顯示和記錄，影響了其客觀性、準確性。本文試圖通過東芝Aquilion One 320排螺旋CT用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進行三維重建腰椎顯示棘突頂線，使其更具客觀性，從而便于記錄、交流，并驗證棘突頂線在腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因改裝健康體檢接受腰椎CT檢查的軍事人員18名，男性，年齡23 -28歲，平均24.94±1.08歲。受檢人員均無明顯腰痛史。

1.2 CT檢查

采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT，KV120。設置管電壓120kV，毫安秒1024，螺距1.0，總掃描時間4.7秒，掃描層厚0.5 mm×160。重建層厚3 mm，間隔3 mm ，將原始數據重建為0.5 mm，1000幅圖像。用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進行三維重建腰椎。并加用后前位陰影投照。

1.3 研究方法

(1)觀察東芝Aquilion One 320排螺旋CT三維重建能否顯示L1-L5棘突頂線，棘突頂線與脊柱中心軸線是否重合；(2)比較下腰椎(L4、L5)與上腰椎(L1、L2、L3)棘突頂線偏歪率；(3)比較腰椎間盤退變節段所涉及棘突頂線與正常腰椎間盤節段所涉及棘突頂線偏歪率。

1.6 統計學方法

采用SAS 6.12版統計學軟件，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

18名受檢者行CT掃描共90個腰椎棘突。棘突頂部呈 “山嵴”樣骨性標志，呈一條直線，顯示為棘突頂線。棘突頂線走行方向并不與棘突基部或整體一致。如圖1。其中73例棘突頂線與脊柱中心軸線重合或平行，17例棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。

18名受檢者中，上腰椎(L1、L2、L3)棘突頂線共54個，其中4個棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角；下腰椎(L4、L5)椎體棘突頂線共36個，其中13個棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。下腰椎棘突頂線偏歪率較上腰椎明顯增高，有顯著差異(P<0.01)。見表1。

12名受檢者具有單或多節段(L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1)椎間盤膨出或突出，膨出或突出節段所涉及椎體棘突頂線共26個，其中9個棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角無退變椎間盤節段所涉及椎體棘突頂線64個，其中8個棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。退變椎間盤節段較正常椎間盤節段所涉及椎體棘突頂線偏歪率明顯增高，有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表1 上腰椎與下腰椎棘突頂線偏歪率比較

表2 正常椎間盤與退變椎間盤(膨出或突出)節段所涉及椎體棘突頂線偏歪率比較

圖1 受試者男性，25歲，320排螺旋CT三維重建腰椎顯示棘突頂線，L5椎體棘突頂線向左偏歪，L2、L3、L4棘突頂線脊柱中心軸線重合或平行，棘突頂線走行方向并不與棘突基部或整體一致。

3 討論

馮天有1975年首次提出脊柱內外平衡失調是腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病的理論基礎，單多(個)椎體位移是發病的主要病理改變，創立了以“棘突四條線”觸診法為主的脊柱物理診斷系統；臨床醫師拇指觸診棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的骨性標志，呈“山嵴”樣直線，被命名為棘突頂線[2]。

自棘突頂線概念提出以來，已有學者探索利用影像方法顯示棘突頂線，但放射線檢查只能表現椎體結構的投影，由于椎體結構的重疊無法準確判斷棘突頂線。甚至有觀點認為，棘突偏歪就是棘突頂線偏歪[3]。本文作者曾用美國GE公司生產Lightspeed 16 CT機三維重建軟件顯示脊椎三維結構，但并不能夠準確重建棘突頂端精細結構，無法直接顯示棘突頂線[4]。

本研究用采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT，掃描層厚0.5 mm×160。將原始數據重建為0.5 mm的1000幅圖像。用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進行三維重建。圖像經自帶軟件后期處理，圖像質量遠較普通螺旋CT高。再加用后前位陰影投照，突出顯示棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的部分，模擬了臨床醫師拇指觸診。如圖1所示可以準確清晰細膩顯示棘突頂線，符合臨床醫師觸診所描述。

根據本研究結果顯示，棘突頂線是棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的部分，其走行并不一定與棘突基部或整體相一致。所以椎體位移的判斷標準是棘突頂線偏歪，而不是棘突偏歪，通過解剖標本或放射線檢查棘突投影觀察棘突偏歪并不能夠反映椎體位移，與本文作者以往研究結果一致[4-5]。

本研究受檢者均為工作及生活中無明顯腰痛史的健康軍事人員，從檢查結果看大多數棘突頂線(73例)棘突頂線與脊柱中心軸線重合或平行， 符合馮天有新醫正骨療法提出的 “椎體棘突四條線”觸診法對于正常椎體的描述[1]。

本研究受檢者均為軍事人員，長期從事軍事訓練及任務的過程中，下腰椎承受較高負荷，椎間盤膨出或突出的比例66.7%，遠較一般人群發生率高[6]。盡管沒有明確腰痛史，下腰椎(L4、L5)椎體棘突頂線偏歪率較上腰椎(L1、L2、L3)顯著增高；椎間盤發生明顯退變(膨出或突出)節段較正常椎間盤節段所涉及的椎體棘突頂線偏歪率顯著增高。

以上結果提示：棘突頂線偏歪與脊柱負荷增大，椎間盤退變、突出相關。受檢者無明確腰痛史，多數患有腰椎間盤膨出、突出，提示我們對于脊柱損傷退變，椎體棘突頂線偏歪是較腰痛史、影像檢查椎間盤膨出、突出更為早期、敏感的指標[2]。馮天有認為當脊柱內平衡因素缺乏外平衡因素保護時，單(多)個椎體的輕度位移，表現為棘突頂線偏歪，關節突關節、椎間韌帶及椎間盤的張力改變，久之脊柱會出現代償性骨質增生及椎間韌帶肥厚、變性；椎間盤變性、突出。這個階段，患者盡管有髓核膨出、突出，并不表現出癥狀，只有當脊柱失代償，增生、突出對周圍組織產生刺激或壓迫才出現相應的臨床表現[7-8]。本研究結果驗證了馮天有關于腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病的脊柱內外平衡失調學說，椎體位移理論。

東芝Aquilion One 320排螺旋CT超寬覆蓋，掃描只需4.7秒，輻射劑量低。可以作為腰椎間盤突出癥患者常規檢查。其三維重建棘突頂線較之手法觸診更直觀、客觀，并且便于記錄、保存、療效對照。為脊柱定點旋轉復位法診斷，治療，學術交流及臨床推廣提供了影像手段。由于臨床研究條件所限，本課題樣本量較少，且均為男性青年軍事人員，這是本研究的不足之處。