許健,馬雪海,趙加力

(1.淮安市淮安醫院骨科，江蘇 淮安 223200；2.淮安市第二人民醫院，江蘇 淮安 223200)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中常見類型，后路內固定與椎體內植骨優良的矯正效果已得到證實。但術后矯正角度、椎體高度丟失以及內固定的失敗是影響預后的常見因素，因此如何提升術后椎體穩定性、防止矯正丟失受到了骨科學者越來越多的關注與研究[1]。近年來，隨著基因、生物技術的發展，通過外援骨生物活性達到促進骨折修復的相關研究已取得可喜進展[2]。通過基因工程獲得的rhBMP-2被證實是具有明顯成骨作用，有關報道證實其能通過膜內及軟骨內成骨促進骨骨折端骨的再生與修復[3]。我院近年引進此項技術并逐漸推廣，獲得了顯著療效。現回顧性分析rhBMP-2聯合后路內固定與椎體內植骨治療創傷性A型胸腰椎骨折的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：正側位X線片、MRI、CT三維重建確診胸腰椎(T11～L4)節段骨折；明確外傷史；AO分型A型；年齡18～60歲；胸腰椎無腫瘤、結核；無骨折史、手術史或先天畸形；無心腦血管、肝腎等內科疾病；排除標準：合并其他部位嚴重創傷者；多節段骨折；病例資料缺失者。納入2014年4月～2017年4月于本院治療的78例創傷性A型胸腰椎骨折患者，將采用后路內固定與椎體內植骨治療的40例設為對照組，在此基礎上聯合rhBMP-2治療的38例設為觀察組。觀察組中，男21例，女17例，年齡21～58歲，平均(38.34±5.67)歲；致傷原因：交通事故傷23例，跌落傷10例，其他傷5例；傷椎分布：T112例、T128例、L112例、L28例、L35例、L43例；對照組中，男23例，女17例，年齡21～55歲，平均(38.12±5.69)歲；致傷原因：交通事故傷25例，跌落傷12例，其他3例；傷椎分布：T113例、T1210例、L112例、L28例、L35例、L42例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

(1)后路傷椎置釘椎弓根內固定：所有患者均采用經傷椎置釘(6釘)固定，均采取氣管插管全麻，取俯臥位，常規后路手術消毒、鋪巾后以骨折椎體為中心做縱行切口，長度8～10 cm，逐層分離組織，顯露骨折節段與上臨近椎體關節突。在骨折節段臨近兩椎體椎弓根部擰入椎弓根釘，選擇相對保持完好側的椎弓根作為植骨通道，椎弓根螺釘進釘點與定位鉆孔點位置一致，置釘時適當內傾，T12～L1節段置釘內傾角度適當增加，C臂機透視下觀察釘頭端方向為椎體中線前緣。選擇連接棒并根據骨折部位適當預彎，先將植骨通道側撐開并做臨時固定，再將傷椎置釘側撐開后擰緊螺釘固定。透視下確定骨折節段椎體前緣張開、椎體高度恢復，預留骨缺損腔隙作為植骨通道。(2)椎體植骨：完成內固定與復位后，保留并鎖緊固定骨折節段置釘側椎弓根螺釘連接桿，臨時將植骨通道側連接桿去除，并進行椎體內自體骨植骨。對照組：于椎弓根植骨通道上放置植骨漏斗，在預留的預留骨缺損腔隙經漏斗植入同種異體顆粒或完整骨條，并采用夯實器適當夯實。觀察組：置入rhBMP-2載藥微粒與同種異體顆粒或完整骨條混合制成的復合材料，置入方式同對照組。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術及住院指標；術前、術后1周、6個月、12個月分別進行X線檢查，計算Cobb角以及傷椎前緣高度比[4]；Lane-Sandhu評分[5]：分值越高提示骨折愈合情況越優。隨訪記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

兩組患者手術、住院時間以及術后引流量差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組骨折愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組術后發生感染1例，并發癥發生率為2.63%；對照組發生螺釘松動2例，斷釘1例，感染2例，發生率為12.50%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

觀察組術前Lane-Sandhu評分為(3.53±0.34)分，對照組為(3.51±0.35)分；觀察組術后12個月為(9.56±0.84)分，對照組為(8.98±0.78)分。兩組術后Lane-Sandhu評分均顯著增加，且術后觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后1周、6個月、12個月的Cobb角均顯著低于術前，傷椎前緣高度比顯著高于術前(P<0.05)；但術后12月Cobb角較術后1周、6個月增加，傷椎前緣高度比降低，且以對照組更為明顯，上述差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組矯形效果比較

注：與術前比較*P<0.05，與對照組比較#P<0.05

3 討論

目前，采用適當的植骨材料進行骨折椎體修復，是保證內固定術后長時間椎體穩定的主要措施之一，但目前尚未研制出高效、理想的植骨材料用以自體骨的完全替代。BMP-2屬于具有成骨效應的生長因子，是骨骼修復、生長過程中不可缺少的活性因子，近年來通過基因工程獲得的rhBMP-2為提升骨骼修復提供了新的治療思路[6]。Lee等[7]將rhBMP-2與自體骨粒混合后植入骨折家兔模型骨折部位，顯示其能縮短骨折愈合時間。這一臨床效果也在人類骨折的手術治療中得到證實，印飛等[8]報道認為，加用rhBMP-2植骨的胸腰段爆裂性骨折患者傷椎前緣、Cobb丟失均小于對照組(P<0.05)，與本研究術后12月Cobb角較術后1周、6個月增加，傷椎前緣高度比降低，但觀察組顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)結果相一致，且降低了斷釘，螺釘松動等并發癥的風險，這與rhBMP-2促進骨折愈合、提升椎體穩定性具有直接的關系[9]。在骨折愈合早期rhBMP-2能促進內皮細胞增殖、遷移以及新生毛細血管，骨折端細胞代謝相對豐富，使局部細胞微環境及營養環境優化[10]；修復期具有促進細胞黏附增殖作用，增加細胞因子與細胞間的相互作用，促進組織再生，提高骨折端修復質量。唐智明等[11]隨訪1年顯示，聯合rhBMP-2組骨折愈合時間顯著低于對照組，與本研究結果一致。因為植骨骨粒、骨條與rhBMP-2復合后，可增加局部成骨并促進移植物吸收，促進成骨進程[12]；能克服局部力學因素干擾，使植骨與宿主骨快速整合而提升融合效果[13]。

綜上所述，rhBMP-2聯合后路內固定與椎體內植骨治療創傷性A型胸腰椎骨折能有效降低術后Cobb角及椎體高度丟失，加快骨折愈合，降低術后并發癥發生率。