劉征宇,張慶明

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

后縱韌帶骨化是導(dǎo)致頸椎病的常見誘因，其發(fā)生率可達到2%-4%之間[1]。亦有部分患者在后縱韌帶骨化的同時，尚伴有黃韌帶肥厚或椎體后緣骨贅增生、關(guān)節(jié)突肥大等退變，導(dǎo)致相應(yīng)的頸椎節(jié)段出現(xiàn)前后“夾持型”脊髓壓迫[2]，臨床處理較為棘手。我科自2012年5月-2017年1月收治黃韌帶肥厚并后縱韌帶骨化的頸椎病患者17例，均采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)，將骨化灶切除并潛行咬除肥厚黃韌帶，減壓效果顯著，取得了較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組17例，男10例，女7例；年齡56-78歲，平均64.9歲；病程4-13年，平均6.7年。17例患者均有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，其中13例已造成日常生活質(zhì)量嚴重下降，經(jīng)X線、CT和MRI檢查提示：椎管受壓面積均在50%以上，受壓節(jié)段為1-2個；依據(jù)Hirabayashi分型，后縱韌帶均為節(jié)段型骨化。內(nèi)科合并癥情況：共11例伴有內(nèi)科疾病，包括冠心病1例，糖尿病2例，原發(fā)性高血壓4例，膽囊結(jié)石3例，尿路結(jié)石1例。

1.2 手術(shù)方法

17例均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，患者行全身麻醉，取俯臥位，頸部固定，并以氣墊保護胸腹部以防受壓。保持頸部略屈曲，以影像學(xué)提示的責(zé)任節(jié)段為中心作后正中切口，依次分離皮膚和皮下筋膜、頸后肌群等組織，暴露椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣結(jié)構(gòu)，單開門方式打開椎板，注意保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性，于上、下相鄰椎板間潛行減壓，將肥厚的黃韌帶結(jié)構(gòu)咬除，將椎板予以微型鈦板固定。后路減壓完成后，將患者體位翻轉(zhuǎn)，改為仰臥位進行前路減壓。于前路進行椎體次全切除，將椎間盤髓核組織摘除，并置入鈦網(wǎng)自體髂骨予以融合處理。術(shù)中注意，不必刻意清除全部的后縱韌帶骨化部分，在分離時注意動作輕柔，以免后縱韌帶與硬膜粘連造成硬膜撕裂、腦脊液漏。以神經(jīng)剝離子探查椎體后緣松弛，無明顯硬物壓迫脊髓，見硬膜膨隆、恢復(fù)搏動感則視為減壓滿意。放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 療效觀察

(1)療效指標(biāo)：采用日本骨科學(xué)會JOA評分(17分制)評價功能性障礙的改善情況，分數(shù)為0-29分，分數(shù)越低則功能障礙越嚴重。(2)影像學(xué)指標(biāo)：測量CT矢狀位的椎管前后徑和椎管擴大率。其中，椎管前后徑為椎板前側(cè)邊緣最前點與椎體后緣最后點的距離，椎管擴大率=(術(shù)后椎管前后徑-術(shù)前)/術(shù)前值×100%。(3)頸椎活動度：通過頸椎過伸過屈位X線片測量其頸椎活動度。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理，手術(shù)前后的指標(biāo)對比均為計量資料，經(jīng)檢驗符合正態(tài)性分布，故均以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，手術(shù)前后的兩兩比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者均順利完成前后路聯(lián)合減壓手術(shù)(見圖1-2)，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根誤傷或切口感染等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪1年以上，分別于術(shù)后3、12個月進行療效評價，結(jié)果見表1所示。與術(shù)前相比，術(shù)后3、12個月的JOA評分、頸椎曲度和椎管前后徑均有顯著提高，頸椎活動度則顯著降低，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)后3個月相比，12個月時的JOA評分進一步改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月的椎管擴大率為(49.06±7.34)%，術(shù)后12個月為(48.25±6.23)%，提示其減壓效果良好。

表1 17例頸椎病患者的療效評價

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與術(shù)后3個月比較，*P<0.05

圖1 患者術(shù)前X線片

圖2 一期前后路聯(lián)合手術(shù)后X線片

3 討論

關(guān)于“夾持型”脊髓壓迫的手術(shù)治療，有部分學(xué)者提出，可采用單純前路或后路開展手術(shù)。但我們認為，上述術(shù)式對同時存在黃韌帶肥厚伴后縱韌帶骨化者，有以下明顯不足：(1)本文17例存在嚴重的后縱韌帶骨化，若直接行前路手術(shù)，由于后方空間未得到有效釋放、脊髓未向后漂移，術(shù)中出現(xiàn)脊髓損傷的風(fēng)險較高，且有研究報道證實其并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]；(2)此17例的椎管壓迫程度均在50%以上，單純后路手術(shù)難以完全解除其前方壓迫，王振卿等[4]學(xué)者亦認為其術(shù)后療效并不理想。為此，我們均采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療，取得了較好療效。分析其可行性，有2個條件：(1)首先予以后路減壓，椎管容積明顯擴大，脊髓得以向后漂移，既緩解了前方致壓物的壓迫，又釋放了脊髓前方空間，可降低前路手術(shù)脊髓損傷風(fēng)險[5]；(2)一期同時予以前路減壓，切除了后縱韌帶骨化和突出的椎間盤組織等致壓物，其減壓更為徹底，優(yōu)于單純前路或后路減壓手術(shù)[6-7]。此外，減壓后脊髓血供得以明顯改善，減少了脊髓靜脈叢瘀血的風(fēng)險[8-9]。但在手術(shù)減壓時應(yīng)注意，一切以達到減壓效果為主要目的，不應(yīng)強求將骨化的后縱韌帶或黃韌帶肥厚組織全部切除，以免導(dǎo)致脊髓損傷或硬膜撕裂等并發(fā)癥。

17例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根誤傷、腦脊液漏等并發(fā)癥，一方面與本組手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練度較高有關(guān)，另一方面也說明該術(shù)式的安全性尚好。在椎管減壓效果方面，患者術(shù)后3個月的椎管擴大率為(49.06±7.34)%，術(shù)后12個月為(48.25±6.23)%，術(shù)后3、12個月的JOA評分和椎管前后徑亦均有顯著性改善(P<0.05),提示其減壓效果良好。此外，植骨融合的優(yōu)勢在于：患者術(shù)后頸椎曲度得以明顯恢復(fù)，且重建了椎間穩(wěn)定性，有利于維持中遠期療效。頸椎植骨融合處理后，17例患者的頸椎活動度均有明顯降低，尤以術(shù)后3個月最為顯著，12個月時則有所改善。分析其原因，可能與患者術(shù)后頸圍佩戴時間過長有關(guān)。我們建議佩戴4-6周后逐漸恢復(fù)頸部活動，但多數(shù)患者懼怕頸圍摘除會增加風(fēng)險，故佩戴時間甚至長達3個月之久，導(dǎo)致頸部僵硬、活動度明顯下降；而頸圍摘除后，隨著時間的延長，直至12個月時的活動度亦逐漸有所改善。

綜上所述，一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療黃韌帶肥厚并后縱韌帶骨化的頸椎病患者，手術(shù)安全性較好，減壓效果可靠，且可重建頸椎穩(wěn)定性，可取得較好療效。鑒于本病相對較少，本研究納入的樣本量有限，今后尚有待于大樣本、多中心的研究資料提供確切結(jié)論。