頸椎ACCF術后出現鈦籠下沉的危險因素Logistic回歸分析

韓俊,黃勇

(1.武漢科技大學附屬漢陽醫院脊柱外科，湖北 武漢 430050；2.廣州軍區武漢總醫院，湖北 武漢 430070)

前路頸椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是脊髓型頸椎病治療的主要手術方案，有報道顯示10.32%～43.65%的患者術后存在鈦籠下沉情況，造成術后頸部慢性疼痛。Yamagata 等[1]報道顯示鈦籠直徑、植入傾斜角等均可能影響鈦籠固定情況，但國內相關Logistic回歸分析報道還較為缺乏。為此，本研究通過病歷資料回顧性分析ACCF術后出現鈦籠下沉的危險因素，為ACCF手術預后的改善提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月～2017年6于我院行ACCF術治療的102例脊髓型頸椎病患者，隨訪6個月，調查患者鈦籠下沉情況。男52例，女50例；年齡38-79歲，平均(57.23±6.23)歲；病程7～19個月，平均(14.34±2.12)月。納入標準：符合胥少汀《實用骨科學》[2]診斷標準；均接受ACCF術治療術后影像檢查鈦籠固定良好；隨訪時間6個月。排除標準：合并風濕性關節炎、骨質疏松、強直性脊柱炎等嚴重骨科疾病；相應節段外傷史或手術史。

1.2 研究方法

全麻后取仰臥位，常規消毒鋪巾后將頸肩部墊高，保持頭頸部伸展狀態，于頸前左側做橫向切口，內臟鞘及頸動脈鞘進行鈍性分離直至前縱韌帶，C臂機透視明確責任節段，將前縱韌帶切開，采用髓核鉗將待行次全切除的椎體上下端椎間隙的間盤鉗出，并將髓核顯露，軟骨終板采用刮匙刮除。將待行次全切除的椎體中段椎體采用咬骨鉗咬除，寬度14 mm左右，將后硬膜與縱韌帶切除并徹底嚴格止血。選取尺寸適宜的鈦籠，填塞椎體切除后保留的松質骨碎塊，壓實并置入減壓空間，叩打使固定牢靠。鋼板采用4枚螺釘固定于上下椎體，沖洗傷口并進行常規引流,。術后隨訪6個月，影像檢查鈦籠相鄰椎體終板延長線的夾角，測量鈦籠前緣與椎體前緣的距離，顯示椎體間高度丟失>1 mm為鈦籠下沉。

1.3 影響因素分析

參照相關文獻[3]，并結合我院具體情況明確影響因素調查內容：包括鈦籠直徑，術后檢查椎體撐開程度、鈦籠傾斜角、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離、釘板夾角、性別、年齡、術前JOA評分等，采用單因素、多因素分析確定頸椎ACCF術后出現鈦籠下沉的獨立危險因素。

1.4 統計學分析

所有調查數據均完整記錄于課題數據庫，采用SPSS 22.00統計軟件，計數資料以百分率“%”形式表示，單因素分析采用χ2檢驗，計量資料單因素分析采用獨立樣本t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型進行處理，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

102例脊髓型頸椎病患者ACCF術后20例發生鈦籠下沉，下沉率19.61%。單因素分析顯示，下沉組與未下沉組的鈦籠直徑、椎體撐開程度、鈦籠傾斜角、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離、釘板夾角差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。多因素分析顯示，鈦籠直徑(OR=2.321)、椎體撐開程度(OR=1.897)、鈦籠傾斜角(OR=2.043)、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離(OR=2.248)，均是頸椎ACCF術后出現鈦籠下沉的獨立危險因素，見表2。

表1 脊髓型頸椎病患者ACCF術后鈦籠下沉單因素分析[n·(%)]

表2 脊髓型頸椎病患者ACCF術后鈦籠下沉的多因素Logistic回歸分析

3 討論

鈦籠下沉是ACCF術患者潛在且較為高發的并發癥之一，可造成術后長期頸部疼痛、椎間高度丟失以及頸椎病癥狀復發等，對ACCF術預后產生嚴重影響。既往報道10.32%～43.65%的患者術后2年影像學檢查顯示存在鈦籠下沉情況，發生不同程度的頸部疼痛[4]，本研究的下沉率為19.61%，與報道結果一致。部分學者認為，女性經期后骨密度降低導致終板硬度下降，其剛度低于鈦籠剛度可導致鈦籠下沉。但大多數報道認為鈦籠下沉更多與鈦籠直徑、植入傾斜角等手術原因有關[5]。

本研究通過Logistic回歸分析顯示，鈦籠直徑(OR=2.321)、椎體撐開程度(OR=1.897)、鈦籠傾斜角(OR=2.043)、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離(OR=2.248)是頸椎ACCF術后出現鈦籠下沉的獨立危險因素，與患者年齡、性別以及術前頸椎功能無明顯關系，提示手術因素是引起鈦籠下沉的主要原因。周波等[6]認為，椎間撐開幅度大可能引起鈦籠下沉，筆者根據影像學檢查及相關文獻認為，頸椎本身存在生理弧度，減壓治療的同時應適度撐開椎間以使其生理前凸恢復。但ACCF術減壓后椎間撐開力量均集中在鈦籠上，鋼板僅表現為輔助固定作用。若撐開幅度較大，鈦籠受到的負荷過重則會增加其下沉風險。關于鈦籠直徑對鈦籠下沉影響的報道有所差異，程招軍等[7]認為，鈦籠直徑越大，鈦籠與臨近椎體接觸面積增加，在受到負荷的作用下出現下沉的風險就較小。但Junaid等[8]認為，當前鈦籠直徑的選擇主要為10 cm與12 cm，應根據患者自身情況選擇鈦籠，兩種鈦籠直徑發生鈦籠下沉的比例無統計學意義(P>0.05)。宋萌等[9]報道鈦籠傾斜角增加1°，下沉風險增加月1.209倍，與本研究結果相一致。當傾斜角度大時，鈦籠下端將直接點狀接觸接觸下終板，鈦籠的應力集中在每一個點狀接觸接點，該接觸點緩慢嵌入松質骨內引起融合節段椎體高度變化[10]。關于鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離對鈦籠下沉的影響，筆者認為椎體前緣皮質骨較多，能夠承重的應力較大，但終板處理后椎體中間部分以松質骨為主，與椎體前緣距離越遠則越容易發生下沉。

綜上所述，脊髓型頸椎病患者ACCF術后鈦籠下沉發生率較高，鈦籠直徑、椎體撐開程度、鈦籠傾斜角、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離等均會增加鈦籠下沉風險。