神經重癥病房內發生院內感染的調查與分析

徐娟

作者單位：海門市人民醫院院感科，江蘇 海門 226100

院內感染會導致神經重癥患者的二次腦損傷，增加致殘及致死率，因此控制院內感染仍然是神經重癥病房中的重要工作[1]。院內感染與過度應用抗生素密切相關，因其會破壞神經重癥病房中的微生物環境，增加多重耐藥菌的發生[2]。從而相應增加患者在神經重癥單元的住院時間、診斷和治療費用，產生嚴重的經濟負擔。產生院內感染有許多危險因素，目前尚未被完全揭示。但是，嚴格的衛生、流行病學管控[3]和合理應用抗生素[4]有著積極的作用。

本研究主要通過分析神經重癥病房內院內感染的發生率與眾多因素的關系，探討神經重癥病房內院內感染的影響因素。同時研究其對神經重癥患者在重癥病房內住院時間、死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取海門市人民醫院重癥病房2016年3月—2018年2月連續收治的1 248例神經重癥患者為研究對象。醫院感染診斷標準根據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》判定。排除入院48小時內死亡或各種原因出院的患者。

1.2 方法

回顧性分析了入組患者以下人口統計學及臨床特征：診斷，入NICU（neurological intensive care unit）時GCS（glasgow coma scale）評分，NICU內住院時間，NICU內死亡率，出NICU時GOS（glasgow outcome scale）評分，手術情況，ASA評分，頭部引流管，建立人工氣道情況，機械通氣，導管（動脈，中心靜脈，尿道）和管道，輸血和糖尿病。其中74例發生院內感染，列入院內感染組；其余1 174例列入對照組。

1.3 數據分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，連續性計量資料的比較采用t檢驗。分類資料的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistc回歸分析院內感染的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經重癥患者院內感染的單因素分析

院內感染組與對照組間相比，年齡、性別、體質量差異無統計學意義（表1）。疾病種類有差異，卒中患者發生院內感染風險高于外傷患者。入院時GCS評分低的患者易發生院內感染，預后差。與對照組相比，院內感染組在NICU內住院時間長，死亡率高，預后差。

接受手術治療的患者具有更高的院內感染率。這些患者大多有氣管插管或氣管切開套管，呼吸機使用，動脈和中心靜脈置管，導尿管和胃管。結果顯示輸血（P＜0.001）也是院內感染的影響因素，本研究中糖尿?。≒=0.391）在院內感染組與對照組間差異未顯示出統計學意義。所有病例中檢出Extended-Spectrum β-Lactamases 1.8%，methicillin-resistant Staphylococcus aureus 1.4%，院內感染組與對照組間差異無統計學意義。抗生素使用率為63.0%，大部分與手術相關。院內感染延長了神經重癥患者在重癥病房內住院時間（P＜0.001）。9.7%的患者治療性使用了抗生素。

2.2 神經重癥患者在重癥病房內發生院內感染的單因素分析

我們將院內感染發生于重癥病房內的患者與入重癥病房已發生院內感染的患者作比較（表2）。其中57例患者在重癥病房內發生院內感染。在重癥病房內發生院內感染的患者在重癥病房內住院時間長，但出重癥病房時GOS評分沒有上升，死亡率沒有上升。

2.3 神經重癥患者在重癥病房內發生院內感染的多因素Logistc回歸分析

多因素Logistc回歸分析重癥病房內神經重癥患者發生院內感染的危險因素，見表3。結果顯示我院神經重癥病房內發生院內感染的危險因素主要是建立人工氣道、手術切口并發癥。本研究未發現多重耐藥菌ESBL、MRSA檢出預示院內感染。

3 討論

通過控制院內感染，可改善神經重癥患者的預后，降低患者經濟負擔。在內外科重癥病房內，控制院內感染一直是一項重要任務。由于院內感染可導致神經重癥患者的二次腦損傷，導致致死致殘率上升，神經重癥病房內的院內感染控制顯得尤為重要[5-6]。神經重癥醫生的目標是避免所有可能導致二次腦損傷的情況，所以對他們來說控制院內感染是一項極具挑戰的任務。院內感染的發生率可通過衛生、流行病學管控和合理應用抗生素來降低。院內感染控制需要專門的團隊堅持執行標準管控程序。

在中風與外傷患者中，院內感染更多發生于中風患者[7-8]。開放人工氣道、機械通氣、各類侵襲性導管、發生手術切口并發癥與院內感染有關，在多因素分析中，開放人工氣道和手術切口并發癥是重要的影響因素。還有重癥病房內住院時間、抗生素使用，也是重要的影響因素[9-10]。因此在院內感染控制過程中，對手術治療的中風患者應予高度重視。

在神經重癥患者中，多重耐藥菌ESBL、MRSA的定植越來越多。目前，許多患者在入院時就攜帶該類細菌[11-12]，這種定植給院內感染的診斷帶來一定的迷惑。本研究顯示抗生素使用是神經重癥病房內發生院內感染的危險因素，因此合理使用抗生素可降低院內感染的發生率。使用抗生素時，要掌握嚴格的指針，只在感染的患者使用，不要應用在細菌定植的患者身上。藥物的使用時間、劑量及組織滲透性在使用中都要注意。對檢出該類細菌的患者，要予隔離措施來防止傳染給其它沒有定植的患者。

本研究顯示，傳播途徑仍是發生院內感染的重要因素。隨著神經重癥病房內侵襲性操作的日益增多，病房內院感管控顯得越來越重要。執行院內感染控制標準程序能降低院內感染及多重耐藥菌的發生，但其涉及眾多醫生、護士、清潔人員及家屬，執行卻存在很大困難。研究結果顯示神經重癥患者院內感染與預后、神經重癥病房內治療時間密切相關，因此采取嚴格的衛生、流行病學管控，執行合理的抗生素使用規范，可降低神經重癥患者的院內感染率，改善其預后，減少其治療費用。

表1 神經重癥患者院感組和對照組的人口統計學和臨床數據比較

表2 神經重癥患者在重癥病房內發生院內感染的單因素分析

表3 神經重癥病房內發生院內感染的多因素Logistc 回歸分析