ICU 醫源性皮膚損傷的原因分析及護理方案討論

張雪慧 蟻曉青 劉玩珊 林少娜 余淑賢

醫源性皮膚損傷是指由于醫療操作不當所造成的皮膚損傷[1]。ICU作為經常收治危機重癥患者的科室，具有患者癥狀嚴重、常合并多種并發癥及器官衰竭，醫療儀器復雜、集中、操作難度大，管道護理復雜、護理操作受限，護理過程中留置針、醫療敷貼等醫療耗材使用頻繁等特點。因此在臨床治療及護理操作中，常因儀器故障、操作欠佳、護理工作不夠細致妥當或使用藥物及醫用耗材時造成醫源性皮膚損傷（不包括外科手術造成的手術部位皮膚破損、皮瓣壞死等并發癥）[1-2]。目前我國醫患之間矛盾日益加重、患者對醫護工作的預期也越來越高，臨床上對護理工作的要求也不斷提高。為減少及預防ICU醫源性皮膚損傷的發生，我院對醫源性皮膚損傷患者進行統計分析，并討論合理避免醫源性皮膚損傷的護理方案，現將結果報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2017年7月我院ICU發生的醫源性皮膚損傷患者共198例，其中男性89例，女性109例，患者年齡28～84歲，平均（60.2±1.9）歲。其中頭頸部癌癥術后患者40例，食管癌術后患者30例，肺癌術后患者28例，婦瘤癌癥患者40例，急性心功能不全患者8例，急性呼衰患者10例，急性腎衰竭患者2例，休克患者20例，上消化道大出血10例，血小板減少癥患者10例。

1.2 方法

回顧性分析198例醫源性皮膚損傷患者的致傷因素及嚴重程度，進一步討論合理的護理干預措施。

1.3 觀察指標

采用陳紅菊等[3-4]的診斷標準，將醫源性皮膚損傷的嚴重程度分為三個等級，輕度：皮膚完好無破潰，受傷局部伴有紅、腫、熱、痛等炎性表現度；中度：皮膚破損伴水泡形成，且水泡破潰后伴有液性滲出，破損皮膚潮濕、紅潤；重度：皮膚表面破潰面積較大，傷口真皮層感染伴膿液流出，皮膚淺層組織壞死，且患者自覺疼痛明顯。

2 結果

導致醫源性皮膚損傷原因包括在3M膠布、醫用敷料、鼻塞、電極片及消毒劑。其中輕度皮膚損傷150例，中度皮膚損傷46例，重度皮膚損傷2例（具體見表1～2）。

3 討論

3.1 損傷原因分析

通過回顧性分析發現，醫源性皮膚損傷原因主要包括：（1）3M膠布損傷：膠布造成皮膚損傷的主要原因包括：膠布撕脫損傷；壓迫損傷；膠布過敏。（2）敷料損傷：敷料造成皮膚損傷的原因包括壓迫性損傷及撕脫性損傷，尤其傳統敷料吸收性差、濕潤度低、與傷口粘連嚴重，會對皮膚造成一定傷害。（3）鼻塞及鼻胃腸管：患者由于鼻塞長時間壓迫，鼻胃腸管的固定繩牽拉過緊導致鼻前庭、耳后、面部皮膚損傷。（4）監護儀損傷：致傷原因包括導線、袖帶壓迫造成皮膚受損及電極片過敏。（5）皮膚消毒劑損傷：消毒后脫碘不徹底或碘酊殘留可對皮膚造成化學損傷。

表1 醫源性皮膚損傷因素

表2 醫源性皮膚損傷嚴重程度

3.2 護理方案及效果

提高護理制度：成立護理三級質控組，由專人負責管理，制定皮膚護理制度及流程，由負責護士具體落實皮膚護理措施。交接班時對護理質量檢查，并對重點病例跟班檢查，發現問題及時整改，每月點評總結，討論分析本月出現的皮膚損傷病例并提出解決方案，總結經驗技巧，同時對易出現皮膚損傷的患者，根據不同的醫療操作做好提前預防。進一步培養護士的綜合素質，要求護士掌握患者及家屬需要，以細致的服務、有效的護患溝通、合理的護理措施，切實解決患者的問題，同時加強健康教育工作并注重落實，從而改善護患關系，共同維護患者的皮膚護理安全[5-6]。

3.2.1 3M膠布引起皮膚損傷的護理對策及效果 （1）規范使用膠布的操作流程，研究表明[7-8]，膠布撕除時的角度不當可直接導致皮膚損傷，且膠布的壓迫越重，持續的時間越長，皮膚對黏膠越敏感，造成的損傷也越明顯，所以在除去膠布時應采用對皮膚刺激最小的方法，或預防性使用剝離劑。（2）選擇低敏性透氣性良好膠布并且做到定時更換。定期松解彈力繃帶，減輕粘貼張力；便于觀察，避免過敏的發生。對已經發生皮膚損傷的患者，如創面不大，傷口表淺，可給予水膠體敷料保護，如創傷大且深，先用生理鹽水沖洗，再給予泡沫敷料吸收滲液。（3）勤于更換膠布，盡量更換粘貼部位，有條件時可換用脫敏膠布或透明敷料貼。（4）皮膚破潰的護理：采用紅霉素軟膏，預防創面擴大及感染的風險。本組60例患者因固定操作不當致使膠布撕脫，致傷表皮，合理處置后于4～6內均痊愈。

3.2.2 醫用敷料引起皮膚損傷的護理對策及效果 （1）采用改良敷料包括泡沫敷料、水膠體敷料等，泡沫敷料是由獨特的聚氨酯泡沫組成，具有高吸收性，同時為傷口創面提供濕潤的最佳環境，且與創面不粘連，便于撕脫；水膠體敷料由聚合水凝膠與合成橡膠混合加工而成，可牢固地粘貼于創口邊緣皮膚，易于固定，方便撕脫。（2）本組89例患者依據創面大小及深度進行對應護理，其中72例患者創面較小，采用紅霉素外用，余17例患者創面較大，主要原因是粘性敷料撕脫所致的廣泛性表皮損傷，首先生理鹽水沖洗傷口，表面涂凝膠后采用滲液吸收貼，加快傷口愈合速度，保持每日換藥3～5次，本組患者于6～8 d均痊愈。

3.2.3 鼻塞引起皮膚損傷的護理對策及效果 （1）鼻塞、鼻胃腸管固定前，局部皮膚包括耳后，預防性予水膠體敷料保護（必要時使用泡沫敷料），使用高舉平臺法將管道固定于水膠體敷料之上；每班檢查鼻塞、鼻胃腸管固定部位皮膚情況，及早發現異常情況，做好管道無牽拉、無壓迫，如有壓痕出現，應立即更換管道擺放的位置，每天更換固定膠帶，清潔局部皮膚[9-10]。（2）本組30例患者按此法護理，4～8 d后按正確操作方法去除鼻塞、鼻胃腸管，傷口均愈合不留瘢痕。完成護理過程后，30例患者均痊愈。

3.2.4 監護儀電極片引起皮膚損傷的護理對策及效果 （1）定期觀察電極片粘貼部位是否發生過敏，如有過敏，及時更換其他品牌電極片，涂抹地塞米松軟膏。需長時間監護時，定期更換粘貼位置，避免粘貼時間過長后導致損傷。每日定時翻身、拍背，防止導線壓迫皮膚。每次測量血壓后及時解下袖帶，并采取雙臂輪換測量血壓，避免造成損傷[11-12]。（2）勤于更換監護儀電極膜并更新粘貼部位；準備導聯時應注意預留足夠長度，規避導聯線長期接觸皮膚，或接觸時墊上軟墊，每1～2 h更換受夾手指，測量血壓時輪流選擇兩臂，減少皮膚損傷的概率。本組11例患者經以上護理措施后均痊愈。

3.2.5 消毒劑引起皮膚損傷的護理對策及效果 選取合適的消毒劑，仔細檢查消毒部位皮膚，發現碘劑殘留及時脫碘，待脫碘完成后再貼敷料。對于神經外科術后患者應及時清理皮膚。若出現水泡應及時清除其中滲液。以充分減輕水腫、緩解疼痛，盡可能減少皮膚損傷。本組8例患者每日濕敷3次至水泡徹底清除，最終全部取得痊愈。

綜上所述，在3M膠布、醫用敷料、鼻塞及鼻胃腸管、電極片及消毒劑的使用和操作時，通過應選取合適的醫療器材，應采取合適的醫療器材，實施嚴格的規范操作，防止醫源性皮膚損傷的發生，減少患者的痛苦，提高醫療質量。