真空封閉引流在大面積皮膚缺損皮膚移植中的應用

張菁華 高 群

菏澤醫學專科學校 山東省菏澤市 274000

由于道路交通事故和高能損傷的增加，大面積皮膚缺損并伴有嚴重損傷的患者數量迅速增加，給患者帶來了嚴重的身心痛苦和經濟負擔。傳統的皮膚缺損治療容易引起一些并發癥，如皮膚缺損感染和不愈合、骨折、骨壞死、瘺管形成等。而真空封閉引流技術(Vacuum Sealing Drainage，VSD)是一種新型高效的引流系統，已用于治療各種類型的難以愈合的傷口[1-2]。VSD涵蓋了“負壓、密封、引流”的外科概念，包括NPWT和VAC。在本文中，VSD被用作這三種技術的總稱。雖然有研究表明VSD治療大面積軟組織缺損和皮膚缺損的有效性，但這些研究僅包含少量的患者或病例報道。本研究采用病例對照研究來比較真空封閉引流與常規治療大面積皮膚缺損的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本研究納入的大面積皮膚缺損患者均于2016年12月至2018年12月在我院骨科就診。在80名患者中，57名為男性，23名為女性，平均年齡31.2±9.7歲（18-50歲）。其中交通傷58例，機器絞軋傷8例，擠壓傷10例，脫套傷4例。軟組織缺損面積從15x10到30x20厘米不等。所有病例均無糖尿病及其他疾病，均接受過植皮修復術，手術均由同一外科團隊的骨科醫師完成。

1.2 治療方法

根據隨訪治療情況，患者隨機分為兩組：真空封閉引流組(A組40例)和常規治療組(B組40例)。所有患者均進行徹底的清創止血，沖洗創面，清除壞死邊界及無血循環的軟組織，再行植皮術。最初壞死邊界不清的剝落皮膚被短暫保留，脂肪被穿刺形成網狀孔，使分泌物、膿液和壞死組織的滲出物排出。急診清創后，常規治療組患者按常規程序進行免費皮膚成形術縫合創面。對于真空封閉引流治療組患者，采用特制的VSD海綿遮蓋創面，用半透膜(英國施樂輝公司)對創面及VSD敷料進行密封，形成封閉的微環境。薄膜應該從傷口邊緣向創緣健康皮膚延伸2厘米。所有引流管連接到真空裝置(武漢維斯第醫用科技股份有限公司)。負壓維持在125 mmHg到450 mmHg之間。術后兩組均接受類似的抗生素治療、消腫以及傷口閉合等治療。均通過hs-CRP測定血清C反應蛋白。

1.3 結果評價

對兩組hs-CRP的變化情況進行比較。比較兩組的植皮成活率、傷口愈合速度、傷口愈合時間、醫院感染率，并評價不同治療措施的效果。

1.4 統計分析

采用SPSS16軟件進行統計分析。結果用均數±標準差(SD)表示。使用t檢驗和卡方檢驗比較兩組變量之間的差異。P值＜0.05提示有顯著性差異。

2 結果

觀察兩組治療前、治療后3天、治療后1周hs-CRP的變化。A組(真空封閉引流組)同期hs-CRP水平低于B組(常規治療組) (P＜0.05)。如表1所示，A組男性29例，女性11例，平均年齡32.1±9.8歲，平均皮膚缺損面積349.2±103cm2。B組，男28例，女12例，平均年齡30.3±9.7歲，平均皮膚缺損面積336.4±111.1cm2。兩組間的基線特征無顯著差異 (P均＞0.05)。

表1 ：比較兩組的基線特征和傷口閉合的平均時間

在本研究中，兩組患者在愈合后兩個月接受隨訪檢查，所有患者均未發現明顯的局部或全身并發癥。首先，比較兩組的植皮成活率，結果顯示：VSD組，36例皮片成活，邊緣壞死4例，移植成活率為90.0%；對照組29例皮膚移植存活，6例邊緣壞死， 5例因發生大面積壞死行二次手術，植皮成活率為72.5%，明顯低于VSD組（見表2，P＜0.05）。同時比較兩組傷口閉合時間。我們發現VSD組傷口閉合的平均時間為10.7±2.9天，而對照組為15.8±3.7天，這表明差異顯著（表1，P＜0.05）。由于VSD組的存活率高于對照組，傷口閉合時間短于對照組，因此我們比較了兩組傷口感染的發生率。結果顯示：VSD組2例傷口感染，對照組8例傷口感染（見表3，P＜0.05），提示VSD是治療大面積皮膚缺損的有效方法。此外，在使用VSD材料后，未觀察到過敏反應或其他副作用，表明該適應癥是安全的。

表2 ：兩組患者植皮成活率比較

表3 ：兩組患者的創面感染率對比

3 討論

目前，隨著交通的發展和社會的進步，車禍、機器絞傷，擠壓傷等大面積皮膚缺損的患者數量迅速增加，如不及時處理并有效覆蓋大面積皮膚缺損，會發生皮膚缺損愈合延遲、骨折、病程延長等問題，如何有效地治療這種疾病已成為一個緊迫的問題。傳統的治療方法是對移植的游離皮片加壓打包，達到使植皮皮片和創面緊密貼合的目的。但由于壓力很難控制，造成皮片加壓不均，過大或過小均會影響皮瓣的存活率。包扎太緊會導致壓力過大，造成肢體遠端血液供應障礙，皮片缺血壞死；太松會導致壓力過小，導致移植皮片漂浮，與創面分離，無血供而引起部分皮片壞死。傳統治療通常需要頻繁換藥，不僅給患者帶來痛苦，而且增大了創面的感染率。即增加患者的經濟負擔，又浪費更多的醫療資源。

在臨床實踐中，血清C反應蛋白（CRP）水平是檢測炎癥狀態的重要方法，可通過高靈敏度CRP (hs-CRP)測定。A組采用VSD，生物半透膜密封形成封閉的微環境，防止傷口表面與外界環境接觸而受到感染。另外，可調控的負壓及時引流滲出物、膿液和壞死組織，使傷口保持相對清潔，防止感染。本研究結果表明，VSD組hs-CRP水平均低于同期對照組，說明炎癥反應比常規治療組輕。

持續負壓也可以促進傷口表面的蛋白質合成，刺激肉芽組織生長和血管再生，改善局部微循環，最終促進創面愈合。隨著植皮區域的形狀改變，VSD材料可以改變形狀，使皮片更緊密的覆蓋在傷口上。VSD治療的另一個優點是所有的清創手術都是在床邊進行的，不需要復雜的操作，也不需要在苛刻的無菌條件下進行二次封閉手術，所以這種治療適合基層醫療機構，成本較低。目前，VSD已成功應用于復雜傷口的修復，如傳統療法很難治愈的傷口：大面積軟組織缺損伴小腿骨外露、骨筋膜室綜合征、氣腫性腎盂腎炎、C型pilon骨折等。李偉華[3]等應用VSD治療骨筋膜室綜合征取得了良好的治療效果。大量動物實驗和臨床試驗的新證據表明，VSD是治療大面積皮膚缺損更好、更安全、更有效的方法，其感染率低于傳統治療。