知信行模式健康教育聯(lián)合心理行為干預在社區(qū)慢性疾病管理中的應(yīng)用研究

龍雄初

（北京市朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100021）

隨著社會發(fā)展，生活方式的改變，疾病譜也隨之發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病（Non-communicable disease，NCD，簡稱慢性病）患病率不斷攀升。據(jù)統(tǒng)計，我國有高血壓患者2.7億[1]，已成為我國目前危害居民健康的主要慢性疾病之一。為此，衛(wèi)生行政部門已將高血壓患者作為重點人群納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，并責成相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對其進行規(guī)范化管理。筆者通過對高血壓患者進行慢病管理過程中發(fā)現(xiàn)，由于高血壓等慢病尚無法治愈，存在病期長、患者存在相關(guān)知識匱乏及心理障礙等諸多因素因素的影響，部分患者在接受慢病規(guī)范化管理過程中尚存在依從性差，對其規(guī)范化管理不配合，甚者自我否定，自暴自棄，從而影響了慢病管理的臨床效果。為此，筆者從2018年1～12月對我中心60例參與慢性疾病規(guī)范化管理依從性差、血壓不達標的高血壓患者進行知信行模式的健康教育聯(lián)合心理行為干預，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：選取我中心參與慢性疾病規(guī)范化管理依從性差、血壓不達標的高血壓患者60例。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法：采用方便抽樣方法，選取我中心參與慢性疾病規(guī)范化管理依從性差、血壓不達標的高血壓患者60例。納入標準：①符合高血壓診斷標準[1]并經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓患者；②精神意識正常，無行動不便；③患者自愿參加和家屬配合監(jiān)督調(diào)查并愿意接受隨訪。排除標準：①生活不能自理、認知障礙、精神障礙的患者；②收縮壓≥180 mm Hg或（和）舒張壓≥110 mm Hg；③有相關(guān)急慢性并發(fā)癥或未明確診斷需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診斷或治療者；④不愿意接受隨訪者；⑤孕婦、哺乳期婦女。其中男性34例，女性26例；年齡32～84歲，平均（64±11.2）歲；收縮壓140～178 mm Hg，平均（152±14.2）mm Hg，舒張壓90～108 mm Hg，平均（96±7.6）mm Hg；所有患者均簽訂知情同意書并愿意接受隨訪，采用隨機數(shù)字表法將60例隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2.2 調(diào)查方法：參照有關(guān)文獻[1-2]，自行設(shè)計高血壓知識、態(tài)度、行為問卷，問卷內(nèi)容包括：①一般資料：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度；②高血壓防治相關(guān)知識：包括高血壓發(fā)生的原因、危害、臨床癥狀、治療方法、相關(guān)并發(fā)癥和定期檢查的重要性；③高血壓的血壓監(jiān)測、飲食管理、運動管理、遵醫(yī)囑按時按量服藥及定期隨訪等。心理狀況調(diào)查采用采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行測評[3]。問卷和心理狀況調(diào)查在入組和結(jié)束時各進行一次。

1.2.3 干預方法：對照組采用常規(guī)的健康教育方式進行健康宣教，如入組時發(fā)放高血壓防治基本知識和自我保健宣傳資料，每季度進行一次高血壓相關(guān)防治與康復專題講座。每月隨訪1次，隨訪12個月。觀察組患者除進行上述健康宣教外，還實施基于知信行模式的健康教育和針對性的心理行為干預，入組第1個月每周1次，之后每月1次。知信行健康教育方式：采用多媒體以專題講座面對面的進行高血壓防治知識健康教育和行為實踐指導，每次知識宣教20 min，行為實踐指導10 min。知信行健康教育內(nèi)容：①高血壓防治知識健康宣教：高血壓發(fā)生的原因、危害、臨床癥狀、治療方法、相關(guān)并發(fā)癥和定期檢查的重要性；②給患者行相關(guān)知識宣教后，請管理效果優(yōu)秀的患者現(xiàn)身說法，使患者樹立信心、消除負面的心理情緒，讓患者堅信采用正確的行為方式有利于高血壓的康復，預防或延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③高血壓行為實踐指導：包括指導患者自行監(jiān)測血壓、飲食管理（控油限鹽）、運動管理（有氧運動、每周至少5次、每次30 min以上）、吸煙、飲酒、遵醫(yī)囑按時按量服藥及定期隨訪；④詳細告知隨訪要求，每月1次門診隨訪，強化患者的自我管理行為，同時要求家庭成員的監(jiān)督支持，連續(xù)隨訪12個月。心理行為干預：（1）心理行為干預方式：集體心理行為干預與個別心理行為干預相結(jié)合。（2）心理行為干預內(nèi)容：①認知治療：緩解患者過于焦慮和否定心理。通過健康宣教讓患者明白慢性疾病的發(fā)生發(fā)展過程、臨床癥狀、治療方案、防治與轉(zhuǎn)歸，使患者充分了解疾病的防治，認識到通過正確的飲食、運動、藥物控制，病情是能夠有效控制的，解除患者的思想顧慮，消除患者對慢性疾病的懼怕心理。②心理支持：首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多傾聽患者訴求，鼓勵患者正視現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，采取積極向上的防治態(tài)度，為治療創(chuàng)造良好的心理條件。同時動員家庭成員的支持，多給他們關(guān)懷和溫暖。③行為干預：利用健康宣教的機會，教患者學習漸進式放松療法，即在柔和音樂伴隨下，引導患者從上至下放松全身肌肉，首先從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭（約5 s），呼氣時緩緩放松（約15 s），借此可感受到緊張與放松的感覺。然后用類似方法從頭頸部、肩背部、胸腹部、四肢等部位肌肉逐步放松，以消除緊張焦慮心理。同時指導患者培養(yǎng)自己的興趣，如畫畫、養(yǎng)花、太極拳、氣功、瑜伽等，參加各種文娛活動和社會活動，如打乒乓球、瑜伽、唱歌，廣場舞等，轉(zhuǎn)移內(nèi)心壓力，愉悅心情，緩解焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，使其重拾信心，堅持治療，提高治療效果。

1.2.4 評價方法：①高血壓的知識認知情況采用知曉率評價；②參與慢性病管理的依從性以每月來中心一次隨訪的次數(shù)評價，全年超過3次未隨訪算失訪病例，予以剔除；③自我管理行為采用行為形成率評價；④心理狀況采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）進行測評，其中SDS＞50分為抑郁，SAS＞50分為焦慮；⑤高血壓達標情況評價，其中高血壓以每月隨訪的診室血壓值取平均，收縮壓＜140 mm Hg和舒張壓＜90 mm Hg為達標。

1.2.5 統(tǒng)計學方法：采用Excel 2007軟件收集病例資料，應(yīng)用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，計數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗，樣本量＜40時或頻數(shù)＜1時，采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

干預隨訪12個月后，對照組6例失訪；觀察組無失訪病例。共發(fā)出問卷124份，回收124份，有效回收率100.0%。

2.1 干預前后兩組患者高血壓相關(guān)知識知曉情況：干預前，兩組患者高血壓相關(guān)知識知曉問卷調(diào)查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后兩組患者在高血壓相關(guān)知識知曉均有提高，但觀察組在高血壓的發(fā)生原因、危害、治療方法、相關(guān)并發(fā)癥防治、定期檢查的重要性等知識知曉率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者高血壓相關(guān)知識的問卷調(diào)查結(jié)果比較 [n（%）]

2.2 干預前后兩組參與慢性病管理的依從性比較：干預前，兩組患者參與慢性病管理的依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組參與慢性病的依從性顯著提高，每月隨訪，無失訪病例，隨訪率為100%（30/30）；對照組有6例失訪，失訪率為20%（6/30），與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.667，P=0.024＜0.05）。

2.3 干預前后兩組患者自我管理行為情況比較：干預前，兩組患者的自我管理行為問卷調(diào)查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組在監(jiān)測血壓、飲食管理、運動管理和規(guī)律服藥等自我管理行為顯著高于對照（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者自我管理行為的問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

2.4 干預前后兩組患者心理狀況比較：干預前，兩組患者中有存在不同程度的焦慮或（和）抑郁狀況，其中干預組SAS分為（51.93±5.36），SDS分為（50.86±5.30）；對照組SAS分為（51.66±5.16），SDS分為（50.83±5.30）；兩組患者的心理狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組SAS分為（30.11±5.38），SDS分為（34.43±4.06）；對照組SAS分為（45.86±4.56），SDS分為（42.83±6.20）；觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 干預前后高血壓的達標情況比較：干預前，兩組患者的血壓均不達標，兩組患者比較無差異，無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，觀察組血壓達標患者為83.33%（25/30），對照組血壓達標患者為54.16%（13/24），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.440，P=0.034，P＜0.05）。

3 討 論

慢性病是指不構(gòu)成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱[4]。隨著社會的發(fā)展，生活方式的改變，慢性病已成為我國乃至全球主要的公共衛(wèi)生問題與重大健康威脅[5-7]。據(jù) 統(tǒng)計，2012年全球約5600萬死亡人口.其中68%的人口死于慢性病[8-9]；2012年我國居民因慢性病死亡人口占總死亡人數(shù)的86.6%[10]，導致的疾病負擔已占我國總疾病負擔的70%[11]。大量慢性病防治實踐證明，慢性病是可以有效預防和控制的疾病[12]，慢性病防治的關(guān)鍵是控制危險因素、早診早治和規(guī)范管理[2]。因此，除常規(guī)醫(yī)療手段之外，如何有效地控制危險因素、對患者進行慢性病的規(guī)范管理，預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有特別重要的意義。

臨床實踐證明，在做好慢性病管理工作的諸多要素中，對患者的健康教育被認為是不可或缺手段之一，尤其是社區(qū)及基層醫(yī)療機構(gòu)。知信行模式的健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程。其中知（知識和學習）是基礎(chǔ)，信（信念和態(tài)度）是動力，行（促進健康行為）是目標。是最常見的健康教育模式，也被認為是目前較為成熟的健康教育模式。目前已有研究將該模式的健康教育應(yīng)用于高血壓患者[13]、2型糖尿病患者[14]，塵肺住院患者[15]等，并取得良好的臨床效果。但由于高血壓等慢病尚無法治愈，存在病期長、部分患者存在心理問題如過于焦慮和否定心理[2]，對慢病管理的參與積極性低，依從性不足[16]，甚者使慢病管理工作無法順利進行。因此，筆者通過對慢病管理的實踐后發(fā)現(xiàn)，慢性病患者的管理除做好知信行模式的健康教育外，還需對存在心理問題的患者進行心理行為干預。

生物-心理-社會醫(yī)學模式認為，現(xiàn)代疾病是多種綜合因素致病，要進行全方位診斷治療，注意情緒、個性、不良行為、心理應(yīng)激四大因素。無數(shù)研究已充分證實，心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中均起到重要作用。本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預前，兩組患者中部分患者存在不同程度的焦慮或（和）抑郁，觀察組SAS分為（51.93±5.36），SDS分為（50.86±5.30）；對照組SAS分為（51.66±5.16），SDS分為（50.83±5.30）；且焦慮障礙的患病率高于抑郁障礙，與廖金敏等[17]的研究結(jié)果一致。心理行為干預是通過運用心理學原理和方法分析患者的心理狀態(tài)和存在的問題，對患者進行綜合性干預的方法[18]。

本研究通過對患者實施知信行健康教育后，再對其進行針對性的心理行為干預后，觀察組SAS分由干預前的（51.93±5.36）下降至（30.11±5.38），SDS分由（50.86±5.30）下降至（34.43±4.06），焦慮抑郁狀況得到明顯改善，使患者在最佳心理狀態(tài)下主動地接受指導、管理和治療，從而獲得最好的治療效果。

本次研究的結(jié)果也表明：通過知信行模式的健康教育聯(lián)合心理行為干預后，觀察組患者無論是在相關(guān)知識的知曉情況、參與慢病管理的依從性、心理狀況的改善情況均明顯優(yōu)于對照組。觀察組血壓達標顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.440，P=0.034＜0.05）。本研究不足之處在于所觀察的病例較少、病種單一（高血壓）、病情相對較輕以及隨訪時間較短，今后將會擴大樣本量做深入研究。

綜上所述，筆者認為：在社區(qū)慢病管理中對患者實施知信行模式的教育，有助于提高患者防治疾病的相關(guān)知識、提高患者的主觀能動性、增強自我管理健康的能力，達到知信行合一；對存在心理問題的慢病患者實施心理行為干預能滿足患者的心理需要，調(diào)節(jié)患者的社會角色和情緒變化，穩(wěn)定患者情緒，緩解其心理壓力和心理應(yīng)激，幫助患者增強適應(yīng)能力，為提高患者的依從性和管理效果及康復奠定基礎(chǔ)。因此，在對社區(qū)慢病患者進行知信行模式的健康教育聯(lián)合心理行為干預是做好社區(qū)慢性疾病管理工作不可或缺的方法之一。