性別差異對(duì)射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭患者預(yù)后的影響

韓蘇，王傳合，佟菲，楊麗娜，崔文佳，孫志軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110022）

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）是指心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，引起以組織灌注不足和組織水腫為典型表現(xiàn)的臨床綜合征，是女性心血管疾患死亡的重要原因［1］。與男性相比，女性患者的心衰往往在較大年齡時(shí)發(fā)生，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）在女性中更為常見，至少占女性心衰的一半［2］。2016年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南》［3］中，將左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）范圍在40%～49%的心衰定義為射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭（heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF），旨在更積極地早期發(fā)現(xiàn)和治療心衰，改善患者的預(yù)后。既往研究多是通過對(duì)比射血分?jǐn)?shù)減低型心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）或HFpEF的情況來判斷患者的預(yù)后，對(duì)于HFmrEF患者的研究較少，因此，本研究主要擬探討性別差異對(duì)HFmrEF患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2016年1月至2017年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的HFmrEF患者285例。按性別分為男性組（n=161）和女性組（n=124），平均年齡（69.3±12.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合《中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南2016》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；LVEF 40%～49%。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)存在嚴(yán)重外傷或有外科重大手術(shù)史，有血容量嚴(yán)重不足；伴有嚴(yán)重肝病及感染性疾病、重癥結(jié)核、惡性腫瘤。

1.2 研究方法

通過查閱病歷的方式回顧性調(diào)查患者的臨床資料，包括一般資料、體格檢查結(jié)果、既往疾病史、相關(guān)物理檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等?；颊呷朐捍稳粘槿∑淇崭雇庵莒o脈血行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)；患者入院3 d內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定LVEF?；颊叱鲈汉?2個(gè)月內(nèi)通過電話、門診隨訪方式了解其生存狀況。以12個(gè)月內(nèi)的全因死亡作為主要終點(diǎn)事件，終點(diǎn)事件發(fā)生或隨訪截止時(shí)間為研究數(shù)據(jù)分析截止時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以性別分組，對(duì)比基線情況，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比行t檢驗(yàn)，以±s表示；偏態(tài)分布的定量資料以P50（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox回歸分析確定患者預(yù)后情況。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線情況比較

285例入選患者中，女124例，占43.5%，與男性組相比，女性組年齡大，舒張末容積小，肌酐及血紅蛋白水平均較低，吸煙人數(shù)少，但腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平較高，其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病因及用藥情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 性別差異與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系

全體患者隨訪時(shí)間平均8.8個(gè)月，全因死亡率為24.2%，男性組為25.9%，女性組為22.0%。Cox單因素分析結(jié)果顯示，2組預(yù)后并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在校正了年齡、生化及輔助檢查、用藥情況后，2組預(yù)后仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.3 不同性別預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

對(duì)性別分組并分別按表1中所有變量進(jìn)行單因素Cox分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素Cox分析中。結(jié)果顯示，男性組預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括老齡、心功能水平及鈉離子紊亂，而女性組預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括老齡及惡化的心功能水平。見表3、4。

3 討論

本研究根據(jù)2016年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南》HFmrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床特點(diǎn)和預(yù)后情況，對(duì)2016年1月至2017年12月在我院心內(nèi)科接受治療的285例HFmrEF患者的情況進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然男性組的全因死亡率明顯高于女性組，但在校正了年齡、生化和輔助檢查以及用藥情況后，男女患者的預(yù)后并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分組行Cox單因素及多因素分析結(jié)果顯示，男性組的預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括老齡、惡化的心功能及鈉離子紊亂，而女性組預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素則包括老齡及惡化的心功能水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)，HFmrEF患者存在明顯的性別差異，以男性患者居多，且男性患者較女性患者年齡小，這與既往的研究［4］結(jié)果相符。在基線情況方面，女性組舒張末容積明顯小于男性組，這與VASAN等［5］的研究結(jié)果一致，一定程度上反映了舒張功能的障礙，也從側(cè)面解釋了為什么收縮功能較好但仍有心衰頻發(fā)的原因。與既往研究［4，6-7］類似，本研究發(fā)現(xiàn)HFmrEF合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病等共病多見，但性別間并無差異。KAPOOR等［7］研究發(fā)現(xiàn)，HFmrEF患者中合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的比例較高，可達(dá)65%～71%，DUNLAY等［8］的研究提示，在隨訪5年期間，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的HFpEF患者LVEF下降5.8%；女性HFrEF患者給予治療后EF上升6.9%。由此考慮合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的HFpEF、HFmrEF可能是HFrEF的早、中期階段。因此，在相關(guān)指南發(fā)布以后，對(duì)心衰患者再次進(jìn)行細(xì)化，有利于更積極地早期發(fā)現(xiàn)及治療心衰。

表1 男性組與女性組患者基線情況比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the male and female group

表2 單因素及多因素Cox分析Tab.2 Univariate and multivariate Cox analysis

表3 男性組Cox多因素分析Tab.3 Multivariate Cox analysis for male group

表4 女性組Cox多因素分析Tab.4 Multivariate Cox analysis for female group

在本研究中，Cox單因素及多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性組與女性組的預(yù)后并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往的研究［9-10］結(jié)果相似。MOZAFFARIAN等［9］的研究顯示，在校正年齡等因素后，所有心衰患者的預(yù)后并無性別差異。而且LOUISE等［10］在對(duì)90 707例心衰患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，性別對(duì)任何類型的心衰患者的預(yù)后均無差異。

分組進(jìn)行Cox單因素分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)帶入Cox多因素分析后發(fā)現(xiàn)，男性組與女性組共同的不良預(yù)后因素包括年齡及心功能水平。2016年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南》［3］中明確提出，心衰患者的預(yù)后與年齡及心功能相關(guān)。既往研究［11-12］顯示，65～85歲的男性年齡每增加10歲，心衰發(fā)生概率約提高2倍，但女性卻可提高3倍，在年齡較小的階段，男性心衰的累積發(fā)病率高于女性，但到了80歲后，累積發(fā)病率幾乎相等。本研究結(jié)果顯示，年齡每增加10歲，男性組與女性組的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分別增加67.5%和39.2%，這可能與入組患者平均年齡偏小相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，男性組不同于女性組的是鈉離子的持續(xù)減低也是其不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，許多研究［13］都證明了低鈉血癥是心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，DONZ等［14］還發(fā)現(xiàn)在出院后30 d內(nèi)，心衰患者持續(xù)不能糾正的低鈉血癥與不良預(yù)后明顯相關(guān)（OR=28.2；95%CI：11.58，68.62；P＜ 0.000 1）。低鈉血癥影響心衰的機(jī)制可能是由于發(fā)生低鈉血癥時(shí)，心肌細(xì)胞中重要的調(diào)控因子出現(xiàn)下降，繼而導(dǎo)致舒張與收縮功能明顯下降，而且合并低鈉血癥時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓降低，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞形態(tài)改變，血液淤滯，進(jìn)一步加重心衰［15］。

本研究還存在一定的局限性，因HFmrEF發(fā)生率僅為10%～20%，且為單中心研究，導(dǎo)致入組患者病例數(shù)較少。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，性別差異對(duì)于HFmrEF患者的預(yù)后無顯著影響，但不同性別HFmrEF患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有所不同。在臨床工作中，需密切注意血清離子等情況，以便改善HFmrEF患者的預(yù)后。