Crowe Ⅳ型髖關節發育不良髖臼參數的分析

張敏健，李戈，楊禮慶

（1.寧波大學醫學院附屬醫院關節外科，浙江 寧波 315000；2.中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱關節外科，沈陽 110004）

先天性關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）臨床上以Crowe分型為主，分型基于股骨頭向近端移位的程度。其中Crowe Ⅳ型DDH在髖關節病變中最為嚴重，此類患者大部分已形成假臼，股骨頭完全脫位于真臼之外，真臼變小、變淺，壁薄，常伴有邊緣骨贅形成，以發現晚、需要手術干預及髖臼復雜程度高為特點［1］。該類患者的髖臼的形態結構變化顯著，很大程度上增加了人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）的手術難度。術前對髖關節全面充分的分析評估成為了術者制定手術方案的關鍵所在。

髖臼外展角（acetabular abduction angle，ABA）和髖臼前傾角（acetabular anteversion angle，AcAvA）是髖臼重要的位相參數，具有十分重要的生理和臨床意義。ABA有著維持髖關節穩定的作用［2］；AcAvA的存在加大了髖臼對股骨頭的覆蓋，尤其是在屈髖時能夠維持髖關節的穩定性［3］。在THA中，ABA和AcAvA的術前測量可提高人工髖臼假體安放的精確度，假體放置的位置和角度是否合理也通過這兩個參數來衡量［4］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱關節外科2011年1月至2018年1月CroweⅣ型DDH患者27例（其中患髖31例，健髖23例），設為病例組，另收集單側股骨頸骨折患者31例，設為對照組。病例組男3例，女24例，年齡25～67歲，平均52.26歲，左側先天性DDH 10例，右側先天性DDH 13例，雙側先天性DDH 4例，所有病例均經術前檢查，最終由手術證實；對照組男11例，女20例，年齡47～78歲，平均64.61歲，未患有股骨頸骨折側均未發生髖臼病變，總計31例正常髖納入對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 設備：飛利浦公司的64 層螺旋CT 機（Brilllance 64，Philips Healthcare）及3D獨立圖形工作站。

1.2.2 檢查方法：患者仰臥，雙下肢髖關節及膝關節伸展無屈曲，平行于檢查床面，同時骨盆無傾斜，行髖關節64層平掃+三維CT。

1.2.3 掃描參數：螺旋CT掃描的球管電壓120 kV，電流150～200 mA，層厚1 mm，層距1 mm，螺距1.25，矩陣512×512。將掃描數據傳輸至圖形工作站，進行髖關節的三維重建。

1.2.4 髖臼參數的測量：

1.2.4.1 AcAvA 在屏幕上加載MPR水平面和矢狀面圖像，應用影像學PACS系統軟件相互定位選取合適的層面，得到通過髖臼球心的最大水平剖面，分別測量患側與健側髖臼前后緣連線與前后軸線的夾角［5］，見圖1。圖1A中的黃線為右圖在左圖中的定位，圖1B中的黃線為左圖在右圖中的定位；2條黃線都須經過髖臼球心或健側股骨頭的球心。圖1A中健側AcAvA為23°，患側AcAvA為16°。

圖1 AcAvA的測量Fig.1 The measurement of the AcAvA

1.2.4.2 ABA 在屏幕上加載MPR冠狀面和矢狀面圖像，應用影像學PACS系統軟件相互定位選取合適的層面，得到通過髖臼球心的最大冠狀剖面，分別測量患側與健側髖臼上下緣的連線與垂直軸線的夾角［5］，見圖2。圖2A中的黃線為右圖在左圖中的定位，圖2A中的黃線為左圖在右圖中的定位；2條黃線都須經過髖臼球心或健側股骨頭的球心。圖2A中健側ABA為34°，患側ABA為39°。

圖2 ABA的測量Fig.2 The measurement of the ABA

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，計量資料均采用t檢驗，以x-±s的形式表示，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組患髖與對照組正常髖差異性比較

病例組31例患髖ABA平均為40.29°±10.836°；23例健髖ABA平均為40.26°±7.599°。對照組31例正常髖ABA平均為50.74°±3.715°。病例組31例患髖AcAvA平均為23.68°±7.250°；23例健髖AcAvA平均為25.39°±6.221°。對照組31例正常髖AcAvA平均為20.55°±4.560°。差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 數據分析

2.2.1 Crowe Ⅳ型DDH患者的患側髖關節與正常人髖關節的髖臼參數的比較：31例病例組患 髖ABA（40.29 °±10.836 °）較31例 對 照 組ABA（50.74°±3.715°）小，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；病例組患髖AcAvA（23.68°±7.250°）較對照組AcAvA（20.55°±4.560°）大，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.2.2 Crowe Ⅳ型DDH患者的患側髖關節與健側髖關節的髖臼參數的比較：54例髖中，患髖ABA（40.29°±10.836°）較 健 髖ABA（40.26°±7.599°）略大，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；患髖AcAvA（23.68°±7.250°）較健髖AcAvA（25.39°±6.221°）小，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

2.2.3 23例單側Crowe Ⅳ型DDH患者的患側髖關節與健側髖關節的髖臼參數的比較：單側DDH患者患側較健側ABA小（-0.739°±11.709°，P＞ 0.05），差異無統計學意義；患側較健側AcAvA小（-0.217°±9.180°，P＞ 0.05），差異無統計學意義。

3 討論

Crowe Ⅳ型DDH是成人髖關節病變中最為嚴重的畸形疾病。此類患者病情發現較晚，以雙側為甚［6］。因髖關節長期處于畸形狀態，真臼得不到正常的力學刺激，導致真臼變小、變淺，邊緣骨贅形成等多種病理改變［7］。這些變化直接影響了THA中假體的選擇和髖臼的重建，加大了手術的難度。術前對于ABA和AcAvA的測量有助于術中重建髖臼時更好地把握對于真臼銼磨的方向、深度等［8］。

ABA和AcAvA的測量方法有很多，錢紅波等［9］和張洋等［10］采用X線片測量法和CT圖像測量法。馬衛華等［11］和韓瑩瑩等［12］采用CT進行髖臼參數的測量。胡榮慧等［13］為了測量結果不受患者體位的影響，在測量中加入了以人體冠狀面為參考的方法。本研究采用螺旋CT三維重建后的圖像進行髖臼參數的測量，通過定位最大水平剖面和最大冠狀剖面，分別測量AcAvA和ABA，和劉松國［5］的測量方法類似。

本研究采用單側股骨頸骨折患者作為對照組，患者平均年齡與DDH患者相近，未發生股骨頸骨折一側髖臼無明顯改變，其測量結果能相對代表正常人髖臼參數的測量。本研究結果中，病例組患髖ABA較對照組明顯變小，AcAvA明顯變大，差異均有統計學意義。病例組的自身對照中，患髖的AcAvA和ABA與健髖的AcAvA和ABA均無統計學差異。可能有以下幾種原因：（1）由于Ⅳ型患者髖臼結構形態的嚴重改變，使得患側髖AcAvA和ABA的測量難度加大，測量結果誤差較大；（2）Crowe Ⅳ型DDH患者長期處于功能畸形狀態，為了機體的協調與適應，其骨盆及髖關節已做出適應和調整，健側也在發生改變，致使健側髖與患側髖差異不顯著［14］；（3）由于Ⅳ型患者數量較少，此次研究共納入27例研究對象，因此數據結果代表性有限；（4）STEM等［15］認為AcAvA及ABA都與年齡有關，本研究采用的病例組性別分布差異較大，年齡范圍分布較廣（最小年齡為25歲，最大年齡為67歲），因此數據結果代表性有限；（5）本研究結論需用多中心大型RCT研究來進一步證實。

總之，CroweⅣ型DDH患者的髖臼側的病理改變不僅僅出現于患側，其健側的髖臼參數也在發生變化。臨床上對患側髖關節功能評估的同時，也應該考慮對健側髖關節的功能進行充分地評估，囑患者對健側髖關節也進行定期復查。三維CT重建的應用能夠形象、直觀地顯示髖臼內部情況，同時使得AcAvA及ABA的測量更加便捷，對術前假體的選擇和術中髖臼的重建具有重要的指導意義。