應用ACT療法改善肝硬化腹水患者心理靈活性的效果

李燕玲，靳小雯，熊 靜，盧 瑩，李 萍，徐玉蘭

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

肝硬化是各種慢性肝病的最終表現。肝硬化很難治愈，且病程長，很容易使患者產生焦慮抑郁的心理應激，出現較大的心理負擔，產生消極的應對方式［1］。長期嚴重的心理應激可造成內環境的嚴重紊亂，導致巨噬細胞減少、噬酸細胞減少、阻斷中性粒細胞向炎癥部位的移動，造成免疫功能抑制［2］。心理靈活性是心理健康的重要方面，研究表明，心理靈活性和它的成分（心理僵化、認知融合）在改變心理病理癥狀如焦慮、抑郁、疼痛、精神病中，發揮著重要作用［3-4］。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一種以有關人類語言、認知的關系框架理論和功能性語境主義為基礎的認知行為的治療理論與實踐，其在新一代認知行為治療中占據中心地位［5］。ACT療法的干預可促進心理靈活性和人類功能適應性［6］。本研究在肝硬化腹水住院患者中應用ACT療法，探討其改善患者心理靈活性的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年5—12月收治于本院消化內科的肝硬化腹水患者120例，以2017年9—12月收治的60例為觀察組，以2017年5—8月收治的60例為對照組。觀察組中，男36例，女24例，平均年齡（51.0±6.4）歲；婚姻狀況：未婚 1例，已婚 50例，離異或喪偶9例；文化程度：初中17例，高中、中專22例，大專及以上21例。對照組中，男35例，女25例，平均年齡（50.6±6.4）歲；婚姻狀況：未婚2例，已婚51例，離異或喪偶7例；文化程度：初中16例，高中、中專20例，大專及以上24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制訂的 《肝硬化中西醫結合診治方案》中肝硬化診斷標準［7］；無精神疾病、認知和意識障礙，能正確表達自己意愿；病情穩定，生活可自理；功能狀態評分（Kamofsky，KPS）≥60 分［8］；住院周期≥2周；患者家屬知情同意，愿意參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并肝性腦病、肝癌、急性消化道大出血；患有精神疾病或認知障礙；患有惡性腫瘤，嚴重心、肺、腦功能不全或其他并發癥。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組接受常規治療護理、出院指導和隨訪。觀察組在對照組基礎上實施ACT療法。選取環境安靜的教室，在患者入院時即開始進行，ACT療法采用一對一的形式，分6次完成，每次1 h，每2日進行1次。

1.2.2 ACT療法具體實施方法 ①成立ACT小組。由研究者本人、華中師范大學心理專業教授及研究員、具有二級心理咨詢師資質及以上的心理咨詢師組成干預小組。②ACT小組培訓及考核。小組成員干預前由華中師范大學心理學院心理學家王偉教授進行ACT治療的培訓考核、工作指導，具體內容包括：ACT心理病理模型、ACT的治療模型、ACT六大核心治療過程、ACT的效果研究及與臨床的結合運用。治療小組干預內容表，見表1。

1.3 評價指標

1.3.1 心理靈活性相關量表 接納與行動問卷第2版中文版（AAQ-Ⅱ）［9］，共 7 個條目，采用 7 級計分，分數越高，經驗性回避程度越高，該量表Cronbach’s系數為0.883。 認知融合問卷（CFQ）中文版［10］，包含 13 個條目，采用7級計分，認知融合分量表（CFQ-F）Cronbach’s系數為 0.936，認知解離分量表（CFQ-D） Cronbach’s系數為0.764。

1.3.2 綜合性醫院焦慮抑郁量表（HAD） 該評分表由14個條目組成，分A和D兩個分量表。HAD（A）值表示焦慮，HAD（D）值表示抑郁，以9分為臨界值。分數越高，說明焦慮抑郁程度越嚴重。該量表對焦慮和抑郁的敏感度均為100%，特異性分別為90%和100%。

1.3.3 免疫功能相關指標 所有患者入院及干預3周后抽取外周靜脈血，檢測外周血淋巴細胞免疫表型中 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，由本院檢驗科實驗室專業人員進行檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理靈活性評分 見表2。

表2 兩組患者干預前后心理靈活性評分 （分，x±s）

2.2 兩組患者干預前后HAD評分 見表3。

2.3 兩組患者干預前后免疫功能情況 見表4。

表1 治療小組干預內容表

表4 兩組患者干預前后免疫功能情況 （%，x±s）

表3 兩組患者干預前后HAD評分 （分，x±s）

3 討論

3.1 提高心理靈活性可緩解患者焦慮抑郁 心理靈活性是由美國內達華州大學心理學教授Hayes在 “第三代行為療法”即ACT療法中提出的，是指作為一個有意識的人，更充分地接觸此時此刻的能力，從而能在行為上作出改變或持久努力以達到既定的價值觀目標。ACT有心理病理模型與治療模型，心理病理模型用六邊形表示，主要包含經驗性回避、認知融合、概念化過去與恐懼化未來的主導、依戀與概念化自我、缺乏明確的價值觀、不動、沖動或持續回避6個部分，六邊形的中心是心理僵化。基于病理模型，ACT提出了以心理靈活性為核心的治療模型，主要包括接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、價值觀、承諾的行動。ACT的六大核心治療過程與心理病理的六邊形相對應，最終目標為提高心理靈活性，克服心理僵化。心理靈活性與焦慮、抑郁相關，其中AAQ-Ⅱ、CFQ與焦慮、抑郁的程度呈顯著正相關［1］。當人們試圖控制焦慮時，勢必會想起焦慮，同時也會引起焦慮，同時會連帶喚起焦慮的情緒體驗［6］。心理靈活性越高，患者更容易接受自己的病情，更坦然地面對疾病，有效降低焦慮抑郁情緒，提高其生命質量［11］。表1和表2顯示，觀察組進行ACT療法干預后，經驗回避及認知融合度比對照組低，觀察組焦慮抑郁程度減輕。陷入認知融合中時，會把頭腦中的想法當成是真實的現狀，例如當人們得知罹患肝硬化后，對疾病的想法就可引起焦慮與抑郁。接納是心理靈活性的重要內容，其指的不僅是容忍，而是對過去經歷的個人事件和此時此刻經驗的一種積極而非評判性的容納，即為痛苦的感受、沖動和情緒讓出空間，不去抗拒、控制和逃避它們，而將其作為客體去觀察［12］。干預后觀察組焦慮抑郁評分明顯低于對照組 （P＜0.05）。肝硬化患者生活方式的改變、行為的調整、心理因素等影響預后。大部分患者缺乏合理的鍛煉計劃和正確的飲食觀念，易加重病情。ACT療法可指導肝硬化患者學會將疾病作為客觀的事物去觀察、體驗、接納、包容，并看到現實的各種可能性，接納自己過去生活或心理上的創傷，更直接地感受世界、體驗生活，減少因為回避、壓抑、控制帶來的無意義的內耗和痛苦焦慮情緒。

3.2 ACT療法可提高患者免疫力 表3結果顯示，經過ACT干預后，觀察組淋巴細胞的含量高于對照組，差異具有統計學意義。情緒狀態及其所伴隨的生理反應直接影響免疫系統的功能，積極的情緒狀態會增強免疫系統的功能，而消極的情緒狀態則減弱免疫系統的功能［13］。 Gerra 等［14］研究表明，采取逃避并產生長期消極心境，血液淋巴細胞的有絲分裂活動、NK細胞活動均會明顯減弱。ACT提高患者心理活性，減輕患者焦慮及抑郁，面對疾病鼓勵患者采取積極的應對方式，改善患者的負面情緒，改善下丘腦—腎上腺皮質軸，調節交感神經生理喚醒水平，提高機體的內啡肽水平，從而達到一定程度上改善機體免疫功能的目的。