急性心肌梗死護理質量標準的構建

張 月，許方蕾，張麗亞

（同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

心血管疾病已成為21世紀人類健康的頭號殺手，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction，AMI)［1］。在我國，心血管疾病目前為慢性疾病之首，患者數已高達2.9億，每5個成人中有1人患有心血管疾病，每年約350萬人因罹患心血管疾病死亡，平均每10秒有1人死于心血管疾病。目前，心血管疾病患病率還在持續上升階段，病死率也居高不下。高患病率、高病死率和高額醫療費用使心血管疾病成為我國重大的公共衛生問題［2］。本院在上海市護理質量控制中心的支持下，開展了系列研究，旨在構建一套符合臨床實際、具有科學性的急性心肌梗死護理質量標準，規范護理服務行為，為評價護理服務質量提供依據。現報道如下。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 成立研究團隊 搭建急性心肌梗死護理質量標準研究團隊的組織架構，下設研究子小組、資料匯總組、咨詢專家組。明確研究人員設置、資質及職責要求，產生項目負責人、項目秘書和成員。

1.1.2 初擬急性心肌梗死護理質量標準 在前期大量文獻研究、病例回顧基礎上，參考中國胸痛中心認證、建設標準及STEMI質量指標評價方式，以“結構-過程-結果”的質量管理三維結構模式為理論基礎［3］，通過專家會議討論，初步擬定急性心肌梗死護理質量標準，形成專家函詢問卷。

1.1.3 確定函詢專家 選取相關領域具有較高學術水平和權威的臨床醫療、護理專家。專家遴選標準：①專家代表性廣泛。包括急診科醫師、急診科護士、心內科醫師、心內科護士、重癥監護室護士、導管室醫師、導管室護士、護理管理專家等；②專家權威程度高。具有本科及以上學歷、中級及以上職稱，從事該領域相關工作滿10年，專業知識豐富，學術態度嚴謹；③同意參與本研究并簽署知情同意書。最終納入符合上述標準的相關專家12名。

1.1.4 問卷的編制 本研究設有兩輪咨詢問卷，第1輪咨詢問卷內容包括3個部分：①卷首語。研究背景、研究目的、主要研究內容和研究方法等；②問卷正文。包括擬定的急性心肌梗死護理質量標準，含8個一級指標、17個二級指標和48個三級指標。采用Likert 5級評分法，收集專家對每個條目的評分，即很重要5分，重要4分，一般3分，不太重要2分，完全不重要1分。③專家情況。包括專家基本情況、專家對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據等。

1.1.5 問卷發放與回收 征求各專家意見后，12名專家選擇由研究者親自送達紙質版咨詢問卷，請專家在規定時間內將問卷返回。根據第1輪專家對條目的評價情況及建議進行匯總整理，編制第2輪咨詢問卷。

1.2 問卷條目的篩選 本研究采用同意率（Kj）、條目重要性平均分值（Mj）、變異系數（CV）來描述條目的重要程度。以同時滿足同意率＞75%、重要性賦值均數＞3.50、變異系數＜0.25這3項指標為標準，同時結合專家意見，研究小組集體評議進行指標篩選。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。

2 結果

2.1 專家情況

2.1.1 專家一般資料 12名專家均在規定時間內完成兩輪函詢，其中，男4名，女8名；年齡32～54歲，平均年齡（42.6±8.2）歲；工作年限 10～32年，平均工作年限（20.7±10.4）年；學歷：博士 3名，碩士 2名，本科 7名；職稱：高級職稱5名，中級職稱7名。

2.1.2 專家積極性 兩輪專家函詢中，各發放咨詢問卷12份，回收12份，有效回收率均為100%，且不存在條目缺失的情況，說明專家對參與此次函詢的積極性高，對研究問題較重視，專家咨詢結果可信。

2.1.3 專家權威程度 專家權威程度Cr由專家對問題的判斷系數Ca及專家對指標的熟悉程度系數Cs的算術均值來表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究對專家的熟悉程度和判斷依據進行統計分析，得出專家的熟悉程度Cs得分為0.867，專家的判斷依據Ca得分為0.955，專家群體權威系數Cr為0.911；據文獻報道，Ca≥0.700為可接受信度［4］，表明所邀請的專家在該領域具有較高的權威性，專家咨詢的結果具有可靠性。專家的熟悉程度，見表1。專家的判斷依據，見表2。

表1 專家的熟悉程度 （Cs）

表2 專家的判斷依據 （Ca）

2.1.4 專家意見的集中程度 專家意見集中程度以方案的重要性賦值均數表示，兩輪專家咨詢的重要性賦值均＞3.5，表明專家一致認為該方案具有較高的重要性。兩輪咨詢專家意見的集中程度，見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的集中程度

2.1.5 專家意見的協調程度 專家意見的協調程度由變異系數和kendall和諧系數進行檢驗。據報道，W值為 0.30～0.50［5］，提示專家意見趨于一致。第 1輪咨詢變異系數波動范圍為0.00～0.41；第2輪咨詢變異系數波動范圍為0.00～0.22；隨著咨詢次數的增加，變異系數逐漸減少，說明專家的意見趨向集中。兩輪專家函詢后，專家意見的協調程度W值為0.42（P＜0.01），因此不再進行新1輪函詢。

2.2 確定急性心肌梗死護理質量標準 通過兩輪專家函詢，根據條目篩選標準：同意率＞75%、重要性賦值均數＞3.50、變異系數＜0.25，共增加1個一級指標，1個二級指標，2個三級指標，調整5個三級指標，最終構建了急性心肌梗死護理質量標準，包括護理管理、護理人力資源、布局與設備、院中搶救、院中康復、出院隨訪、專科護理敏感指標、患者依從性、患者滿意度共9個維度50個條目（掃描文末二維碼可查看專家咨詢意見匯總表、第2輪急性心肌梗死護理質量標準各條目重要性賦值均數與變異系數表詳情）。

3 討論

3.1 多學科協作模式是制訂急性心肌梗死護理質量標準結構指標的基本依據 隨著經濟發展，心肌梗死在我國的發病率呈明顯上升趨勢，每年新發至少50萬［6］。2015年《柳葉刀》雜志發表了1項中國急性心肌梗死患者的回顧性研究，2001—2011年，急性心肌梗死患者住院病死率一直維持在10%以上且10年內未發生顯著變化，遠高于同期西方發達國家5%～6%的平均水平［7］。為了提高救治率，在原國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局的支持下，中華醫學會心血管病學分會于2013年在廣州召開的第三屆中國胸痛中心高峰論壇上正式發布了《中國胸痛中心認證標準》，開始注重提高急性心肌梗死的醫療和護理質量。胸痛中心的建立主要強調，通過多學科（包括急救醫療系統、急診科、心內科和導管室等）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高急性心肌梗死早期診斷和治療的能力。目前國外文獻已證實，胸痛中心的建立在降低急性心肌梗死病死率方面具有顯著效果［8-9］，本研究參考《中國胸痛中心認證標準》，通過專家會議，根據急性心梗疾病發展進程、治療要點及延續性，將多學科協作模式納入標準制訂中，搭建了本標準的結構框架，包括急診、導管室、病房或CCU 3個階段護理質量的評價標準，盡可能做到疾病管理的全程化監控。

3.2 縮短救治時間是評價急性心肌梗死護理過程質量的客觀指標 急性心肌梗死是指供應心肌的冠狀動脈發生閉塞而導致心肌的局部壞死。在短時間內快速開通閉塞的血管，實現心肌再灌注可改善患者心功能，降低疾病的病死率。國外研究顯示［10］，29 222例ST段抬高型心肌梗死患者進入醫院到首次球囊擴張時間與院內病死率顯著相關，如進入醫院到首次球囊擴張時間≤90 min，病死率為 3%，而 91～120 min、121～150 min和＞150 min治療后病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%。美國自全球第1所胸痛中心建立以來，心肌梗死患者的入門至球囊擴張時間（door-to-ballon，D2B）已降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下，在降低病死率方面效果顯著［8］。可見急性心肌梗死救治成功率與救治時間息息相關，而首次球囊擴張時間延遲常發生于患者入院后待做心電圖、檢驗等一系列為明確診斷急性心肌梗死的過程中［11］。急診經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）最重要的就是縮短心肌梗死患者在急診的等待時間［12］。因此，本標準在制訂初期綜合文獻研究及專家會議意見，將“縮短救治時間”作為衡量急診科救治急性心肌梗死患者護理質量的重要指標，主要體現在救治流程上的考核，包括明確首張心電圖完成時間≤10 min；POCT（肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP等）快速檢驗完成時間≤20 min；遵醫囑嚼服ASP 300 mg、氯吡格雷300 mg等藥物完成時間≤5 min等。

3.3 心臟康復對提高穩定期患者生活質量具有重要意義 研究顯示［13］，心臟康復可以使心血管疾病患者的病死率下降28%。心源性疾病病死率下降26%，猝死率下降37%。世界衛生組織（WHO）對心臟康復的定義為確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和［14］，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能，過一種主動的生活。美國心肺康復協會建議［15］，將心臟康復分為3期，即Ⅰ期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（院外早期康復/門診康復期）和Ⅲ期康復（院外長期康復期）。Ⅰ期康復為2周，為住院患者提供康復和預防服務，主要以縮短住院時間、促進日常生活及運動能力的恢復、避免臥床帶來的運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發癥等為康復目標，并提醒患者戒煙。Ⅱ期康復在出院后1～6個月。Ⅲ期康復為心血管事件1年后的院外預防和康復服務，部分患者已恢復到可重新工作的狀態，關鍵是維持已形成的健康生活方式及運動習慣、糾正危險因素并提供心理社會支持。中國康復醫學會心臟康復委員會根據心臟康復的內涵，提出了五大康復處方概念，包括運動處方、營養處方、心理處方、健康教育及危險因素控制處方和藥物處方。本標準在制訂初期，結合專家會議意見，根據急性心肌梗死病程發展、心臟康復周期、患者需求等方面，將心臟康復五大處方計劃內容及落實情況作為評價康復期患者護理質量的重要依據。

3.4 延續護理是提高患者出院后治療依從性的有效方式 伍麗霞等［16］報道，由于患者出院時心情激動，又要辦理出院手續，很多事情待處理，對于護士的出院指導，僅有60%能記住，通過電話隨訪的延續性護理能補充出院指導內容。鐘冬秀等［17］對516例住院患者調查顯示，82.7%的患者認為出院后仍需醫護人員的護理服務。根據《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》的要求，應大力開展延續性護理服務。慢性疾病延續性照護已成為護理專業的熱點及迫切需解決的問題。對急性心肌梗死患者而言，長期服藥、堅持心臟功能康復能提高心功能，改善生活質量。歐洲心臟病學會指南推薦［18］，PCI術后患者服用雙聯抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）治療9～12個月，以降低心臟不良事件的發生率。但急性心肌梗死患者出院后堅持服藥依從性欠佳。張亞梅等［19］報道，在 PCI術后依從性差的患者中有近97%的患者停藥時間≥6個月。韓娜等［20］報道，PCI術后6個月的患者完全遵醫囑服藥的僅為38%。通過出院后長期隨訪以提高患者服藥依從性、運動依從性就顯得極為重要。經專家咨詢，專家一致認為應將出院隨訪作為急性心肌梗死護理過程質量的評價指標。

3.5 護理質量敏感指標是客觀評價護理質量的科學工具 護理質量敏感指標是對護理質量的數據化測定，客觀評價臨床護理質量及護理活動成效的科學工具［21-22］。護理質量敏感指標的作用包括有利于客觀地反映優質護理的內涵，有助于發現影響護理質量的關鍵問題并改進［23］。本研究將專科護理敏感指標作為急性心肌梗死護理結果質量的評價依據，具有一定的科學性及實用性。

4 小結

以急性心肌梗死患者為中心、改善急性心肌梗死患者健康結局是我國護理質量管理的熱點。本標準圍繞急性心肌梗死患者疾病發展進程、治療要點及延續性，融入多學科協作理念，以期為完善急性心肌梗死護理質量標準體系、提高急性心肌梗死患者臨床護理質量的客觀評價提供依據。