急性ST段抬高型心肌梗死患者院內救護流程的優化效果

劉志梅

(湖北省公安縣中醫醫院，湖北 荊州 434300)

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由冠狀動脈血供急劇減少或冠狀動脈血管持續、完全性阻塞，引起心肌出現嚴重而持久的缺血、缺氧，進而導致部分心肌發生壞死，為心臟性猝死的主要原因，是常見的急危重癥之一。STEMI起病急，病情發展快，救治的時效性非常重要，盡早開通血管可有效挽救瀕死心肌，防止心肌梗死范圍進一步擴大［1-2］。2015年，中華醫學會心血管病學分會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出，及早開展心肌血流再灌注治療是提高STEMI救護時效的必要性措施［3］。本院創建了胸痛中心，優化急診護理流程，增強救護時效性，縮短各救護環節時間，提高了STEMI救護水平。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性分析法，選取2016年7月—2017年6月收治于本院胸痛中心的STEMI患者133例。納入標準：確診為STEMI，符合ACC/AHA指南規定的 STEMI標準［4］；發病至入院時間在 12 h內，或在24 h內仍然有心肌缺血的癥狀和體征，進行性血流動力學障礙，且未行溶栓治療；行急診PCI術的STEMI患者；完整記錄快速評估時間、緊急救護處置時間及進入醫院就診至球囊擴張（door to balloon，D-to-B）時間的患者。排除標準：關鍵時間節點記錄不全，無法準確計算關鍵時段；繞行急診科直接進入導管室。

1.2 救護流程持續改進方法

1.2.1 開展培訓 本院胸痛中心采取定期培訓、分層次培訓和重點培訓相結合的方法，對急診分診臺、急診搶救室、導管室的相關護士開展了STEMI臨床護理路徑的系統化、專業化、規范化培訓，包括法制觀念、優質服務、技術服務等強化培訓，并定期考核、檢查，要求護理人員掌握臨床緊急處理流程，提供同質化救護水平。此外，定期組織STEMI急救情景模擬訓練，強化救護中的時間觀念，切實提高胸痛中心護士的綜合護理水平。

1.2.2 明確職責分配 在STEMI急診搶救流程各環節評估的基礎上，對人力資源進行調整，每班安排分診臺護士、急救組長及責任護士。①分診臺護士。具有3年以上急診?？乒ぷ鹘涷?，應在仔細聽取患者自述疼痛后，在2～5 min內完成快速評估就診患者生命體征等病情初步情況，快速評估后確認是否應該進入進一步病情評估，然后對危重患者和一般患者分別處置、擇優選擇；隨后與值班醫師、急救組長快速交接患者病史、主要病情及生命體征，開通綠色通道號，請心內科會診，打印急診腕帶并為患者佩戴，掛病危牌，打印輸液條碼，打印抽血條碼，填寫血檢標本登記本，聯系導管室，記錄就診時間等。②急救組長。急查心電圖并識別為急性前壁心肌梗死，吸氧，心電監護 （除顫儀監護），解除患者緊張心理，遵醫囑低分子肝素鈉4000 IU腹壁皮下注射，負責患者的轉運。③責任護士。測量患者生命體征（雙上肢血壓），遵醫囑予左上肢建立靜脈通道，以0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注，抽血查血常規、生化、DIC、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，確認轉運前的物品準備等。不同崗位護士職責和分工明確，保證接診及救護過程中能夠做到有條不紊、快速有效地實施搶救。

1.2.3 動態評估設置 STEMI質控小組每天匯報、監督、質控；每周總結；每月定期開展督導檢查。同時，收集胸痛中心對STEMI患者實施救護措施的搶救過程中各時間節點及其他反饋意見，動態評價，發現各救護環節中的質量安全風險隱患，刪減救護程序中的多余繁瑣環節，做到每一人員有分工，每一步驟有流程，時間節點記錄確切，突發事件預案明晰。利用PDCA對各環節實施持續質量改進，定期調整并完善STEMI救護流程。

1.2.4 制訂STEMI急救護理流程圖 在STEMI救護方面，征詢心血管及急診科專家和專科護士意見，查閱國內外相關文獻，嚴格遵照相關指南和規范，同時結合臨床實際救護情況，規范各個救護項目所用時長，不斷更新STEMI急救流程及指引，對STEMI患者的搶救形成了一套較為完善、有效的急救護理流程體系，包括分診臺護士快速評估生命體征、急診搶救室護士快速處置、聯系會診、簽訂知情同意書、轉運至導管室以及與導管室護士交接等。

1.3 研究方法與評價指標 通過回顧胸痛中心的急診病歷及救護記錄，按照本研究的納入標準和排除標準選取符合標準的患者，統計患者的一般資料、急診救護中各項目時間節點等資料和患者滿意度。①患者一般資料。包括年齡、性別和吸煙史等。②急診救護中項目時間節點。包括急診快速評估時間、急診處置時間、進出急診室時間、D-to-B時間。比較2016年第3季度、2016年第4季度、2017年第1季度及 2017年第2季度各搶救環節平均所用時長。③患者滿意度?；颊邼M意度測量問卷為本院急診科自行編制的問卷，對搶救后病情穩定的患者進行滿意度調查，比較4個季度患者滿意度得分情況。④患者病情平穩后的焦慮和抑郁情況。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表，評分均為0～100分，評分＞50分為焦慮或抑郁狀態，評分越高，焦慮或抑郁程度越嚴重。⑤預后情況。分為搶救成功和急性心肌梗死復發。搶救成功是指患者經臨床搶救與護理后，生命體征平穩，臨床癥狀明顯改善。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。應用t檢驗、χ2檢驗和非參數秩和檢驗。

2 結果

2.1 患者一般資料 133例患者中，男93例，女40例，年齡30～89歲，平均年齡（66.5±13.8）歲。各季度患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 各季度STEMI患者救護時間節點 見表1。

2.3 各季度STEMI患者滿意度、焦慮及抑郁情況 見表2。

表1 各季度STEMI患者救護時間節點 （N=133，x±s）

表2 各季度STEMI患者滿意度、焦慮及抑郁情況 （N=133，x±s）

2.4 各季度STEMI患者預后情況 見表3。

表3 各季度STEMI患者預后情況 （N=133，x±s）

3 討論

3.1 提高護士素質，提高救護時效性 STEMI的救護要求能夠快速識別并給予緊急處理［5］，由于護士是首先且最頻繁接觸患者的人員，因此對胸痛中心護士提出了較高的要求［6-8］。胸痛中心護士不僅要具備豐富的經驗和專業知識以及專業技能儲備，如快速建立靜脈通道、吸氧等基本護理操作技能并正確使用、管理急救藥并掌握一定的心電圖識別能力［9-11］，還要具備一定的評判性思維、良好的溝通交流技巧等。楊雪峰等［12］指出，急診胸痛中心護士應當能夠快速、有效地辨識高危胸痛患者，面對緊急突發事件，能夠臨危不亂，采取恰當的措施予以施救，目前急診胸痛中心護士仍需進一步提高專業知識水平和綜合素質。本研究顯示，患者的滿意度評分隨季度逐漸提高，而焦慮及抑郁評分隨季度逐漸降低；同時，患者的搶救成功率隨季度逐漸提高，而急性心肌梗死復發率隨季度逐漸降低。主要由于本院胸痛中心選取具有一定急診專科經驗的護士安排在相應崗位，明確職責分配，做到有目的、有秩序地救護，同時培養護士較強的組織、預見能力，對護士定期開展分層次培訓、實戰模擬演練和考核，不斷總結經驗并糾正缺陷，以在規定的時間內熟練而快速地完成搶救工作。

3.2 改善胸痛中心配置布局，提高救護時效性 本院創建胸痛中心以來，對樓層布局重新布置，急診搶救室、導管室和影像中心設在同一樓層，重新設置地標指引標識，方便轉運，減少了上下樓層的轉運和等待的時間。此外，急診科配置了全套診斷儀器，可開展搶救、檢驗和診斷為一體的診療活動，避免了送檢等待時間，如心肌酶譜等指標，直接在急診科即可開展檢驗，為患者的搶救贏得了時間。

3.3 實施時間節點的動態監控，提高救護時效性 根據制訂的STEMI急診救護流程圖，有序開展救護工作，避免了緊急搶救中的慌亂，注重細節管理和時間觀念，嚴格掌控院內救護各項目的時間節點，如在STEMI患者進入急診科10 min內完成首份心電圖，在15 min內完成醫護人員、設備、藥品、行程路線等細節的調配和落實，及時啟動導管室等。同時，每天匯報、監督、質控；每周總結；每月討論；做到醫護人員等待患者，STEMI患者優先，每一人員有分工，每一步驟有流程，時間節點記錄確切，突發事件預案明晰。這一過程不斷持續改進、完善和提高，做到處處、時時運用PDCA法來控制環節質量和效率，全程實施時間項目軸管理法，通過時間軸管理動態量化評價救護質量管理，進而改進STEMI救治流程。

3.4 STEMI救護中的不可控因素分析 時效性對STEMI患者的救治非常重要，雖然指南對D-to-B時間進行了規定，但仍然會有超過90 min的情況出現，這與院內流程中的各個環節均可能相關，例如患者生命體征不穩定需要緊急搶救、會診時間不確定、再灌注知情同意書簽署等，上訴均為不可控因素。因此，作為護士應盡可能從所著手的工作上節約時間，不拖延、不浪費時間，嚴格把控每一個環節點，在心肌梗死預防和相關知識的普及方面加大宣傳力度，使公眾了解STEMI救治時間的緊迫性。此外，院前急救也是一個重要的環節，D-to-B反映的僅是院內綠色通道，并不能全面反映總缺血時間，如果院前延誤時間過多，即使進入醫院后的D-to-B時間很短，患者也可能錯過最佳再灌注時間窗，預后無法得到改善［13］。有效開啟院前救治，院內可繞行急診科，進一步縮短D-to-B，提高STEMI患者的救治成功率［14-16］，改善患者預后［17］。 雖然本研究未納入院前啟動的時間，但目前本院胸痛中心已建立院前急救網絡系統，與120急救系統以及各級地方醫院建立關聯，可以及時將患者信息發送至本院，提前啟動院內診治，在縮短發病至球囊擴張的時間方面也起到了重要作用。

4 小結

本研究在本院創建胸痛中心的基礎上，實現了多學科多部門的聯動合作、資源整合和診療流程的優化，全程優化護理的實施，強化了急診醫護人員STEMI救護的時間觀念，提供STEMI患者盡可能快的接診速度、規范的分診評估、專業恰當的救護方法，力爭使患者在可救治的時間內得到及時、有效的救護，從而提高了STEMI患者的救治效率，改善了患者的預后效果，提升了患者及家屬的滿意度。