功能鍛煉圖譜在老年心衰患者下肢水腫中的應用效果

沈 軍，李曉蓉，林 穎

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病導致心功能不全的綜合征，是指心肌收縮力下降，使心排血量無法滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和(或)體循環淤血的表現［1］。水腫是心力衰竭的重要體征，長期臥床的心衰患者常伴有下肢水腫表現［2］。本研究旨在通過應用專業化的下肢功能鍛煉圖譜，對老年心衰伴下肢水腫患者進行系統的功能鍛煉指導，從而促進下肢靜脈回流，緩解下肢水腫癥狀，改善生活質量。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年7月—2017年10月收治于本院老年心內科的心衰患者61例，隨機分為觀察組（n=31）和對照組（n=30）。 觀察組中，男 29例，女 2例，平均年齡（86.8±5.2）歲；基礎疾病：缺血性心衰12例，非缺血性心衰19例；實驗室檢查：NT-proBNP（708.81±388.21）pg/mL，肌酐（90.23± 20.32）μmol/L。對照組中，男28例，女2例，平均年齡（87.5±5.1）歲；基礎疾病：缺血性心衰8例，非缺血性心衰22例；實驗室檢查：NT-proBNP（716.23 ± 385.33） pg/mL，肌酐（91.33 ± 18.52）μmol/L。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病、實驗室檢查指標等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合慢性心衰穩定期 （紐約心功能分級Ⅱ～Ⅲ級）；神志清楚，理解能力及表達能力正常，愿意配合下肢功能鍛煉；心功能穩定，住院前1個月內利尿劑種類和劑量未作任何調整。排除標準：不愿意參與本研究；下肢已有感染，動靜脈閉塞及血栓；重度心肺功能不全；老年癡呆，生活完全不能自理［3］。本研究通過本院倫理委員會審查并備案，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療護理 以老年心衰治療原則為基礎，應用藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括強心、利尿、擴血管等治療。非藥物治療包括限鹽、限水攝入；正確的生活方式，如戒煙戒酒，注意控制體重，養成良好的衛生習慣，避免感染；堅持心衰的康復訓練等［4-7］。兩組患者分別給予相應的功能鍛煉措施。功能鍛煉于每日 14：00—15：00 間進行，持續時間 30 min，由專職護理人員協助完成。住院期間給予常規健康指導，進行常規鍛煉。督促患者每日進行30 min的運動，運動方式根據自身興趣、健康狀況等選擇，如太極拳，練功十八法或廣播體操等。無系統安排的功能鍛煉方案，對于每個動作不刻意要求時間和強度，注意患者運動期間的安全。

1.2.2 觀察組治療護理 ①制訂方案。查閱相關文獻［8-10］，咨詢相關康復專家、護理專家和老年專家共同制訂運動方案，主要由4組運動組成。第1組熱身運動；第2組下肢功能鍛煉，包括踝泵運動和足跟滑動；第3組座位訓練，即踝泵運動，坐位直腿抬高；第4組站位訓練，要用不同速度原地踏步。②實施方案。按照上述動作制訂下肢功能鍛煉圖譜，在住院期間由專職護理人員參照圖譜對患者進行床旁指導，以上動作第2組和第3組可以2選1，每日3～5次，每個動作10次，可以為被動運動或主動運動，注意運動期間的安全保護。動作應控制節奏不宜過快。其中，踝泵鍛煉主要促進下肢回流，下肢功能鍛煉改善心肺功能。觀察組患者均住院2周以上，出院后均發放圖譜，教會家屬和患者，并隨時進行電話咨詢答疑（掃描文末二維碼可查看下肢腫脹功能鍛煉圖譜詳情）。

1.3 評價指標

1.3.1 下肢水腫消退情況 比較兩組患者干預前、干預1周后、干預2周后的雙側踝關節及踝上10 cm的小腿周徑。測量小腿周徑用同種軟皮尺測量，測量人員經統一培訓。所有測量均由同1名護理人員完成。

1.3.2 患者生命質量 以明尼蘇達心衰生命質量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）評價患者生命質量。該問卷分為21項條目，內容包括下肢腫脹是否干擾日常生活及對患者的影響等；得分越高，表明生命質量越差；得分越低，表明生命質量越佳。該問卷的Cronbacha’α值為0.936。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。應用t檢驗或χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后雙側踝關節及踝上10 cm小腿周徑 見表1。

2.2 兩組患者干預前后雙側踝關節及踝上10 cm小腿周徑差值比較 見表2。

2.3 兩組患者干預前后生命質量評分情況 見表3。

3 討論

3.1 功能鍛煉可有效減輕老年慢性心衰患者的下肢水腫 下肢水腫是心衰患者的重要體征之一。對于長期臥床、活動度顯著減少的老年患者，其下肢浮腫的原因是多方面的，除了心衰本身造成的體循環淤血外，還與腎功能不全、鈣拮抗劑應用、深靜脈功能不全相關［11］；尤其是下肢靜脈回流功能障礙是不容忽視的重要因素之一。利尿劑為心衰水腫傳統治療方法，而大劑量利尿劑的使用可能產生諸多不良反應，如引起腎前性容量不足、尿酸升高、電解質紊亂等。下肢足踝部的主動與被動運動均有益于下肢靜脈回流，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動［12］。本研究中的下肢功能鍛煉包括踝泵功能鍛煉，對足踝做主動和被動運動，具有較好的療效與安全性。

表1 兩組患者干預前后雙側踝關節及踝上10 cm小腿周徑 (cm，x±s）

表2 兩組患者干預前后雙側踝關節及踝上10 cm小腿周徑差值比較 (cm，x±s）

表3 兩組患者干預前后生命質量評分情況 (cm，，x±s）

3.2 圖譜參照是提升患者功能鍛煉依從性和規范性的重要保證 目前，國內護理人員大多知曉對下肢浮腫的老年心衰患者進行功能鍛煉，但如何鍛煉、如何評價鍛煉效果，尚無統一、具體的實施方法，導致患者依從性較差，療效欠佳。本研究以下肢功能鍛煉圖譜作為參照，護理人員按照圖譜順序，逐一幫助患者鍛煉，將圖片和動作相結合，可教會患者及家屬按圖譜鍛煉，通俗易懂，更能夠使患者接受，提高患者鍛煉的依從性。本研究結果顯示，參照下肢功能鍛煉圖譜對合并下肢浮腫的老年心衰患者進行下肢功能鍛煉，觀察組患者在進行鍛煉后1～2周小腿水腫消退情況優于對照組，證實了該方法的可行性與安全性，對于臨床護理人員具有一定的參考價值。

3.3 科學適度的運動訓練能緩解患者呼吸困難，降低心功能惡化的風險，改善生活質量 研究顯示，利用體外物理泵刺激可顯著改善心衰患者下肢浮腫，安全有效［13-14］。對老年心力衰竭患者，因其心肺儲備功能較差，大多長期臥床，活動量少，更不利于下肢靜脈回流。王中潔等［15］報道，早期科學適度的運動訓練可增加患者運動耐力，減輕活動相關的呼吸困難，降低心功能惡化的風險，改善生活質量。

4 小結

應用下肢功能鍛煉圖譜協助合并下肢水腫的老年心衰患者進行下肢功能鍛煉，可顯著改善其水腫癥狀，提高患者運動依從性，改善患者生存質量。