新生兒川崎病1例病例報(bào)告

任 靜 王 瑩

作者單位 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科 蘇州，215000

1 病例資料

男，24 d，因“發(fā)熱3 h”入蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)。3 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5℃。稍有吐沫，打噴嚏，奶量下降，熱時(shí)略煩躁，無(wú)抽搐，無(wú)咳嗽，無(wú)青紫。

患兒足月，因“瘢痕子宮”剖宮產(chǎn)娩出，出生史無(wú)異常提示。

入院查體：體溫37.7℃，脈搏138·min-1，呼吸44·min-1，體重4.74 kg。神清，精神反應(yīng)可。顏面部皮膚稍黃染并有少許散在皮疹，前囟平軟。頸部觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗，心律齊，心音可，心前區(qū)未及雜音。腹軟，肝脾肋下未捫及。四肢肌張力可。肢端暖，末梢循環(huán)可。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 13.6×109·L-1，N 0.56， Hb 132 g·L-1，PLT 434×109·L-1，CRP 3.1 mg·L-1，降鈣素原<0.25 ng·mL-1。血白蛋白37.4 g·L-1，ALT 10.3 U·L-1，總膽紅素161 μmol·L-1，直接膽紅素11.9 μmol·L-1。腎功能指標(biāo)未見(jiàn)異常。紅細(xì)胞沉降率(ESR) 42 mm·h-1。腦脊液和血培養(yǎng)陰性。流感、副流感和合胞病毒均陰性，支原體抗體、EV-71 IgM、TORCH、結(jié)核抗體和自身抗體均陰性。體液免疫指標(biāo)IgA 0.05 g·L-1，IgG 4.16 g·L-1，IgM 0.21 g·L-1；細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3+63%，CD4+40.6%，CD8+20.6%，CD4+/CD8+2.0；CD19+CD23+11.5%。

影像學(xué)檢查：顱腦和腹部B超未見(jiàn)異常，B超提示左側(cè)頸部數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大約15 mm×7 mm。X線胸片提示新生兒肺炎，腸郁張。顱腦CT提示白質(zhì)密度略偏低。心臟彩超顯示，房間隔缺損 3.1 mm；雙側(cè)冠脈未見(jiàn)擴(kuò)張，左主干內(nèi)徑1.6 mm，右主干內(nèi)徑1.3 mm，未見(jiàn)扭曲，內(nèi)膜線平滑，主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑9.0 mm。

診療經(jīng)過(guò)：入院后予拉氧頭孢抗感染及支持治療，入院當(dāng)天體溫降至正常。第2 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，且開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，壓之褪色，以手心、腳心、卡疤周圍、肩部、前胸部為主(圖1A、B)。第3 d皮疹繼續(xù)擴(kuò)展至背部、四肢及胸腹部，CRP 44.2 mg·L-1、降鈣素原0.63 ng·mL-1，皮膚科會(huì)診考慮多形紅斑，改用頭孢哌酮舒巴坦抗感染及甲潑尼龍1 mg·kg-1治療，皮疹及發(fā)熱無(wú)明顯改善(圖1C)；改用美羅培南(40 mg·kg-1)，甲潑尼龍加至2 mg·kg-1，并予IVIG 800 mg·kg-11次，患兒體溫逐漸下降(肛溫36.4～37.6℃)，皮疹較前消退，出現(xiàn)口唇皸裂(圖1D)。第7 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)PLT 762×109· L-1，B超提示左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮不完全川崎病(IKD)，予IVIG 2 g·kg-1(分2 d)、口服阿司匹林(3.5 mg·kg-1，每天1次)，并同時(shí)予拉氧頭孢。后患兒體溫漸正常，口唇皸裂漸好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)趾端及肛周蛻皮(1E)，修正診斷為川崎病(KD)。住院第13 d、第18 d復(fù)查心臟彩超均未見(jiàn)異常，未見(jiàn)冠脈改變。治療20 d后出院繼續(xù)阿司匹林口服。整個(gè)病程未出現(xiàn)結(jié)膜充血。門診隨訪3個(gè)月，復(fù)查血常規(guī)及CRP未見(jiàn)異常，心臟彩超未見(jiàn)冠脈擴(kuò)張。

圖1 入院情況

2 討論

KD高發(fā)年齡在1歲內(nèi)，<6月齡嬰兒占所有KD患兒的4%～17%[1, 2]。新生兒KD罕見(jiàn)，即使在KD高發(fā)的日本，新生兒KD報(bào)道亦不多，Hangai等[3]統(tǒng)計(jì)顯示，2001年1月至2012年12月日本130 243例KD患兒中僅23例為新生兒(1/5 500)，在<12月的小嬰兒KD中所占比例為1/1 500。23例中IKD 15例(65%)，合并冠脈改變4例(17%)。

檢索Cochrane Library、PubMed、CNKI、Web of Science中有關(guān)新生兒、川崎病、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、neonate、Kawasaki Disease、Mucocutaneous lymph node syndrome的文獻(xiàn)，檢索日期為2000年1月1日至2019年1月1日，有詳細(xì)病史資料的新生兒KD文獻(xiàn)共15篇報(bào)告了18例[3-17]。與本文病例合并后共19例新生兒KD的臨床特征總結(jié)見(jiàn)表1。

19例新生兒KD中，男12例、女7例，發(fā)病日齡1～26 d，完全型KD 5例(26.3%)，IKD 14例。與Hangai等[3]統(tǒng)計(jì)比例接近(完全型KD 35%)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱17例(89.5%，發(fā)熱≥5 d者13例)，早期即四肢水腫、腫脹或蛻皮13例(68.4%)，皮疹16例(84.2%)，口腔黏膜改變(口唇紅或草莓舌)14例(73.7%)，結(jié)膜充血7例(36.8%)，頸部淋巴結(jié)腫大3例(15.8%)。

KD由于缺乏特征性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)。新生兒因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、臨床癥狀不典型、發(fā)病率低，不易引起重視，診斷更為困難。Okazaki等[4]報(bào)告的1例無(wú)發(fā)熱新生兒KD為早產(chǎn)兒，以皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，伴隨口唇紅、結(jié)膜充血及肢端水腫，予IVIG治療有效。另1例無(wú)熱新生兒KD生后第1 d即出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張，無(wú)KD的其他表現(xiàn)，在排除其他能引起冠脈擴(kuò)張的疾病后，考慮IKD導(dǎo)致的冠脈擴(kuò)張、心包積液、PLT減少及高膽紅素血癥[18]，回顧性診斷IKD。除了發(fā)熱，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是肢端改變，19例中早期出現(xiàn)肢端水腫13例，早期無(wú)肢端水腫、經(jīng)IVIG治療后出現(xiàn)蛻皮4例(例4、7、13和19)。其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻率由高到低依次為皮疹、口腔黏膜改變、結(jié)膜充血及頸部淋巴結(jié)腫大。由于口腔黏膜改變及結(jié)膜充血等癥狀常為一過(guò)性，如在詢問(wèn)病史或體格檢查中有疏漏，則易漏診、誤診。頸部淋巴結(jié)腫大者僅占16%，這與我院對(duì)于6月齡嬰兒KD臨床表現(xiàn)的報(bào)道結(jié)論一致[19]，也與Lee等[2]和Manlhiot等[20]的文獻(xiàn)結(jié)論相符[2, 20]。

18例新生兒KD(有1例未報(bào)告CRP值)中CRP正常6例(33%)。本文患兒CRP在急性期正常，發(fā)熱4 d后開(kāi)始升高；PLT入院首次檢查正常，第9 d開(kāi)始升高。感染相關(guān)指標(biāo)的升高更常見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，給嬰兒尤其是新生兒KD的診斷增加了難度。

19例新生兒KD經(jīng)超聲檢查，10例有冠脈改變(53%)，遠(yuǎn)高于年長(zhǎng)兒及Hangai等[3]對(duì)日本12年來(lái)新生兒KD冠脈改變的統(tǒng)計(jì)(20%)。患兒如有冠脈改變，結(jié)合其他體征及癥狀診斷KD較容易，沒(méi)有冠脈改變者則容易漏診。

新生兒發(fā)熱性疾病，極易誤診為敗血癥、病毒感染或者免疫性疾病，如果為新生兒KD則失去了IVIG治療的最佳時(shí)機(jī)，使機(jī)體免疫反應(yīng)加重，最終發(fā)展為冠脈損害。臨床工作中，遇到發(fā)熱>5 d、抗生素治療無(wú)效的新生兒，應(yīng)注意觀察皮膚皮疹、口唇黏膜改變、肢端變化及手足硬腫等，對(duì)可疑者及時(shí)完善心臟彩超檢查。新生兒KD發(fā)病率低可能與來(lái)自母體抗體的被動(dòng)免疫有關(guān)[21]。另外，新生兒KD更多表現(xiàn)為不完全型，可能與新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。