先天性上氣道疾病相關性吸入性肺炎72例病例系列報告

梅 枚 張聰聰 陳 超 吳 哈 王立波 錢莉玲

肺炎是兒童最常見的疾病，也是嚴重危害兒童健康的重要問題。來自WHO發布的最新兒童死亡數據顯示，肺炎依然是5歲以下兒童死亡的三大原因之一[1]。吸入性肺炎指口咽分泌物、食物、胃內容物等吸入至下呼吸道而引起的肺部炎癥，占兒童肺炎的10%左右，相較于社區獲得性肺炎，吸入性肺炎患兒病情遷延反復，致殘率和致死率更高，給患兒、家庭及社會帶來極大的醫療和經濟負擔[2, 3]。吸入性肺炎好發于伴有吞咽障礙的神經肌肉疾病以及胃腸道疾病患者[4]。在兒童，先天性上氣道疾病引起的吸入性肺炎不在少數，這類疾病診治棘手，并可引起生長發育遲緩、反復肺炎甚至危及生命的呼吸事件，需要積極干預隨訪[5]。目前國內對該類疾病認識不足，尚無相關臨床報道，本文對復旦大學附屬兒科醫院(我院)收治的先天性上氣道疾病相關吸入性肺炎患兒的臨床特點進行回顧性分析，以期為臨床診治提供參考。

1 方法

1.1 吸入性肺炎的診斷標準 目前國內外診斷缺乏金標準[6]，成人主要根據典型的臨床病史(證實有誤吸事件)、存在危險因素(吞咽障礙、意識障礙等)以及特征性的影像學表現(重力依賴性肺浸潤)[7]。在兒童尤其是嬰幼兒，臨床表現可不典型，危險因素難以判斷，并且檢測手段受限，吸入性肺炎的診斷較為困難。參考成人診斷標準，本文診斷標準：①臨床存在吸入性肺炎癥狀和體征；②影像學提示重力依賴性肺浸潤；③核素唾液顯像或上消化道造影證實有肺吸入。

1.2 病例納入標準 2014年12月1日至2018年6月30日我院住院的經體格檢查、影像學檢查、電子纖維喉鏡或支氣管鏡檢查明確有上氣道疾病的吸入性肺炎連續病例。

1.3 病例排除標準 新生兒吸入性肺炎多因分娩過程中羊水或胎糞吸入引起，臨床特征可能有所不同，故不納入本文分析。

1.4 臨床資料截取 從電子病歷系統中回顧性截取以下臨床資料用于本文分析，住院2次及以上的患兒采集第一次住院病史進行分析。①一般情況：性別、年齡、入院體重、既往病史、出生史、家族史；②臨床特征：起病時間、既往下呼吸道感染次數、主要癥狀、機械通氣情況、ICU住院情況、住院天數、住院費用；③輔助檢查：病原學檢查、影像學檢查、電子纖維喉鏡、支氣管鏡檢查；④治療及預后。

2 結果

2.1 一般資料 符合本文納入和排除標準的72例上氣道疾病相關性吸入性肺炎患兒進入分析，男47例(65.3%)。入院年齡范圍1～41月齡，中位年齡4(2,5.4)月齡。早產兒18例(25.0%)。32例(44.4%)患兒存在中、重度營養不良。中位住院天數11.5(8，19.5)d。中位住院費用19 525(12 070，33 950)元人民幣。

表1 72例上氣道疾病類型及合并癥(n)

2.3 臨床表現 咳嗽67例(93.1%)，嗆奶48例(66.7%)，喘息31例(43.1%)，發熱28例(38.9%)， 喉鳴24例(33.3%)，發紺19例(26.4%)，喂養困難13例(18.1%)，聲嘶10例(13.9%)，呼吸困難10例(13.9%)，嘔吐9例(12.5%)。起病年齡<3月齡58例(80.6%)，中位起病年齡2(1，3)月齡。41例(56.9%)既往發生過1次以上肺炎，33例(45.8%)有新生兒期住院病史，11例(15.3%)既往有氣管插管病史。

2.4 輔助檢查 69例(95.8%)行核素唾液顯像檢查，其中肺吸入54例(78.3%)，包括雙側吸入25例，右側29例。35例(48.6%)行上消化道造影檢查，其中20例(57.1%)提示會厭功能差、可見造影劑進入主氣管，6例(17.1%)胃扭轉，2例(5.7%)胃食管反流，1例(2.8%)食道氣道瘺。14例(19.4%)行同位素胃食管反流檢查，陽性9例(64.3%)。72例患兒均行胸部X線或CT檢查，雙側肺葉受累47例(65.3%)，右側受累22例(30.6%)，左側受累3例(4.2%)，病變多位于背側；肺不張14例(19.4%)，肺壞死、縱隔疝各2例(2.8%)，支氣管擴張1例(1.4%)。5例(6.9%)合并支氣管狹窄，3例(4.2%)合并氣管性支氣管。5例(6.9%)行肺功能檢查，其中阻塞性病變4例(80.0%)，混合性病變1例(20.0%)。

64例(88.9%)行電子纖維喉鏡檢查，提示上氣道異常61例(95.3%)，其中6例喉軟化患兒進一步行全麻下喉氣管硬鏡檢查，確診喉裂。27例行軟式支氣管鏡檢查，提示上氣道異常13例(48.1%)，氣管-支氣管軟化5例，支氣管狹窄1例，氣管食管瘺1例。

38例(52.8%)行心臟超聲檢查，其中動脈導管未閉5例，房間隔缺損5例，室間隔缺損1例，永存左上腔靜脈1例。40例(55.6%)行頭顱CT或MRI檢查，其中提示腦外間隙增寬12例，腦發育不良8例。

病原學檢查陽性50例(69.4%)，其中病毒、細菌、混合感染各16例，支原體、衣原體感染各1例。病毒感染以呼吸道合胞病毒最多(18/50，36%)，細菌感染以大腸埃希菌最多(9/50，18%)。

2.5 治療及轉歸 72例患兒均接受抗生素治療，其中多種抗生素聯合治療41例(56.9%)。35例(48.6%)靜脈激素給藥，20例(27.8%)使用抑酸藥物，15例(20.8%)使用丙種球蛋白。33例(45.8%)需要氧療，其中18例為鼻導管吸氧，6例無創呼吸支持，9例有創機械通氣。54例(75.0%)接受鼻飼喂養。15例(20.8%)入ICU治療。8例(11.1%)在住院期間或出院后行手術治療。13例(18.0%)出院1月內再次住院。3例合并多系統異常(神經、心血管)患兒因重癥肺炎、呼吸衰竭于1歲前死亡。

2.6 有無神經系統疾病組臨床特征比較 表2顯示，兩組各36例，在性別、年齡、營養狀況、早產率、主要臨床表現、ICU住院、鼻飼率、病死率、住院天數、出院30 d內再入院率方面差異均無統計學意義，合并神經系統疾病患兒更易反復肺炎，住院費用更高。

3 討論

在成人，吸入性肺炎好發于伴有攝食-吞咽困難的中樞神經系統疾病(如腦卒中)患者[8]。而在處于發育過程中的兒童中，病因更復雜，除了神經系統疾病，先天性上氣道解剖和功能異常(如喉軟化)亦可引起吞咽功能不協調并進一步引起肺吸入[9-11]。

上氣道指環狀軟骨以上的氣道，包括鼻、咽與喉三部分，常見的先天性上氣道疾病包括：先天性喉軟化、先天性喉囊腫、聲帶麻痹等，以喉軟化最常見，可單獨發生，也可合并其他系統異常或作為某些遺傳綜合征的部分表現[12-14]。本文先天性上氣道異常相關性吸入性肺炎病例中以先天性喉軟化最多，可伴有喉裂、聲帶麻痹、氣管支氣管軟化等氣道復合病變以及呼吸系統外合并癥，累及神經系統最多(50%)，遺傳綜合征占13.9%。提示對于這部分患兒應積極行神經、消化、心血管等系統評估，必要時行遺傳學檢測。先天性上氣道疾病的臨床表現有吸氣性呼吸困難、喘鳴、聲嘶和吞咽困難等[15]。本文中，咳嗽、嗆奶、喘息為最主要表現，80%患兒在生后3個月內起病。45.8%患兒有新生兒期住院病史，56.9%有反復肺炎病史。

表2 有無神經系統疾病患兒臨床特點比較(n)

注 1)分母為行同位素吸入檢查例數

上氣道疾病的診斷多由耳鼻喉科醫生進行，在臨床評估基礎上，結合內窺鏡及影像學檢查可明確。需要注意的是，電子纖維喉鏡操作方便，可在床旁進行，對于兒童先天性上氣道疾病的診斷價值不容忽視，本文中診斷陽性率為95.3%。但其可視范圍僅限于聲門上，對于聲門以下病變(比如喉裂、聲門下狹窄、氣管軟化)容易漏診[5, 16]。本文中6例患兒纖維喉鏡診斷喉軟化，但其喉軟化程度難以解釋臨床反復吸入性肺炎發作，最終經喉氣管硬鏡檢查確診喉裂。提示對于反復吸入性肺炎患兒，必要時在全麻下行喉氣管硬鏡檢查。

臨床上，兒童吸入性肺炎的診斷存在一定挑戰性，不同文獻報告采用的診斷標準有所不同[17]。由于缺乏靈敏度、特異度高的檢測手段，兒童肺吸入的診斷受到限制，而且，肺吸入和慢性呼吸道癥狀、反復呼吸道感染、慢性肺損傷之間難以建立明確的因果關系[18]。目前兒童肺吸入的診斷主要有以下方法：①吞咽造影檢查(VFSS)，被認為是評估成人吞咽障礙的金標準，需要在放射科由專業技術人員進行檢查，檢查中存在放射暴露，而且需要患者積極配合，因而在嬰幼兒的應用上受到限制[17]；②纖維內鏡吞咽功能檢查(FEES)，常由耳鼻喉科醫生進行，局麻后利用纖維內窺鏡直視下觀察有無誤吸，無放射暴露，但該檢查為有創操作，不能觀察吞咽的全過程，并有可能出現出血、喉頭痙攣、血管迷走神經反應等不良反應[19]；③核素唾液顯像，將99Tcm-硫膠體或99Tcm-DTPA滴入口腔內，形成99Tcm-硫膠體或99Tcm-DTPA唾液混合物，利用放射性核素顯影儀獲得唾液流經途徑影像，能夠無創性探測吞咽引起的肺吸入，而且對配合度要求低，放射劑量低于VFSS，適合嬰幼兒[20]。本文中主要采用核素唾液顯像檢查進行肺吸入的診斷，64例患兒中有54例檢查結果為陽性，另外10例經上消化道造影發現肺吸入。提示核素唾液顯像對于兒童上氣道相關性吸入性肺炎有良好的診斷價值，并且可與其他吸入檢查聯合應用以提高診斷陽性率。

既往研究顯示，神經系統疾病可引起咳嗽反射減弱、吞咽障礙、胃食管反流，增加了吸入性肺炎的患病風險[6, 21]。本文將72例患兒按照有無神經系統疾病進行分組比較，兩組患兒臨床表現差異不明顯，合并神經系統疾病患兒更易反復肺炎，住院費用更高。因而在臨床上，對于合并神經系統疾病的上氣道異常患兒，應給予更多關注，對于肺吸入給予更積極干預，以期降低肺損傷，減輕疾病負擔，促進醫療資源合理利用。

上氣道疾病相關性吸入性肺炎的管理需要呼吸科、耳鼻喉科、康復科等多學科協同進行。治療要點包括以下方面。①減少吸入事件：調整喂養體位及方式，使用稠厚飲食或鼻飼；及時清理口咽分泌物或使用抗膽堿能藥物，甚至唾液腺注射肉毒毒素或結扎以減少唾液分泌；調整體位或使用藥物減少胃食管返流；對于氣管食管瘺、Ⅱ～Ⅳ型喉裂、重度喉軟化等疾病，可在充分評估后行手術治療；康復訓練以及神經肌肉電刺激促進吞咽協調。②使用支氣管擴張劑或高滲鹽水等霧化，聯合拍背、吸痰等氣道護理，促進吸入物排出。③保持口腔、鼻腔局部環境清潔，減少細菌吸入。④合理抗感染治療。抗生素的選擇取決于來源(社區獲得性、醫院獲得性)以及是否存在感染多重耐藥菌的風險。對于大多數社區來源以及無多重耐藥菌感染風險的吸入性肺炎患者，推薦氨芐青霉素舒巴坦、碳青霉烯類等單種抗生素治療[7]。本文中一半患兒接受聯合抗感染治療，存在過度治療的可能，提示臨床工作中應重視病原學證據，合理使用抗感染藥物。也提示缺乏我國兒童吸入性肺炎常見病原譜及其耐藥現狀的數據。⑤對于并發支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎患兒，可考慮長期激素、阿奇霉素抗炎治療[18, 22]。需要注意的是，激素并不作為吸入性肺炎的常規治療，本文中激素的使用率較高可能與喘息有關。

綜上，先天性上氣道疾病相關性吸入性肺炎好發于嬰兒期，絕大多數在生后3個月內起病，可有新生兒期住院及反復肺炎病史，以咳嗽、嗆奶、喘息為主要臨床表現，容易出現氣道復合病變以及呼吸系統外合并癥，伴有神經系統異常患兒更易反復肺炎，疾病負擔更重。內窺鏡、CT、核素唾液顯像、上消化道造影等檢查有助于疾病診斷。治療方案包括調整喂養、減少返流、抗感染、促進分泌物排出等內科治療，必要時手術干預。該病的管理需要呼吸科、耳鼻喉科、康復科等多學科協同進行。