經皮脊柱內鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥1年療效隨訪研究*

王睿嫻 田心毅 占恭豪 李 軍 許 峰 吳彬彬△

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 1疼痛科；2麻醉科，溫州 325027）

目前，全世界范圍內的腰痛發(fā)生率已達到20%，成為導致美國45歲以下成年人勞動力喪失的主要原因[1,2]。在中國，約有80%的人群一生中至少經歷一次腰痛和/或下肢痛，其中約有20%是由腰椎間盤突出(lumbar disc herniation, LDH)所致[3]。腰椎間盤突出被認為是導致中國40歲以下成年人腰痛和/或下肢痛最主要原因之一，嚴重影響人們的日常生活[4]。許多LDH病人在接受推拿、牽引或者藥物等保守治療后癥狀緩解，但仍有約20%病人經上述治療后癥狀無改善[5]。腰椎間盤髓核摘除術是治療LDH的有效措施，其中傳統(tǒng)的開放性手術(open discectomy, OD)過去被認為是治療LDH的標準手術方式，但有時需要大范圍切除椎板等組織，增加術中出血量、術后脊柱不穩(wěn)和延長術后恢復期等，同時也增加醫(yī)療費用和加重病人醫(yī)療負擔[6]。據(jù)報道，病人對OD不滿意率達5%～20%[7]。

經皮脊柱內鏡手術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是近年來快速發(fā)展的一種微創(chuàng)手術方式，在過去十年成為臨床上治療LDH主要手術方式之一[8]。但是目前臨床上仍缺乏相關的大樣本PELD臨床療效隨訪研究。

方 法

1.一般資料

納入2015年7月至2016年4月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科接受PELD手術的120例診斷為“腰椎間盤突出癥”、并符合以下納入標準的病人。

納入標準：①術前MRI和CT資料明確腰椎間盤突出癥（單節(jié)段或多節(jié)段突出）診斷；②病人有放射痛、肌力下降或者感覺麻木等癥狀；③之前有或沒有接受過開放性手術或其它微創(chuàng)手術治療；④已接受保守治療至少12周，但癥狀未能有效緩解、需手術治療的病人；⑤同意參與這項隨訪研究。

排除標準：①有明顯的脊柱畸形或脊柱不穩(wěn)；②癥狀不是由LDH所致；③無法忍受PELD手術操作；④有局部麻醉藥物不良反應史；⑤有全身感染或存在凝血功能障礙；⑥有MRI掃描禁忌證；⑦有嚴重精神疾病或無法合作病人；⑧不愿意參與這項隨訪研究。

最后，本研究納入106例之前未接受任何腰椎手術治療病人，14例在納入本研究前已接受OD、PELD或腰椎間盤射頻消融手術治療病人。

2.手術操作

本研究中的所有手術主要由兩位經驗豐富的手術醫(yī)生采用Joimax經皮脊柱內鏡系統(tǒng)（卡爾斯魯厄，德國）完成。病人健側臥位，采用C形臂機定位手術椎間盤和椎弓根位置，畫一條從下位椎體上關節(jié)突邊緣至皮膚表面的延長線。皮膚進針點至脊柱中線距離為10～12 cm。采用0.5%利多卡因1.0～1.5 ml穿刺部位局麻后，進行以下操作：插入18-G克氏針，并在C形臂機引導下插入至下位椎間盤上關節(jié)突上緣位置。退出針芯，注入0.5%利多卡因20 ml進行麻醉，插入導引鋼絲、退出穿刺針，沿導引鋼絲制造一個直徑0.6 cm～0.8 cm的切口，逐級插入擴張管和工作導管。退出導引鋼絲和擴張管，插入導棒，根據(jù)病人病情確定是否需要術中切除下位椎間盤上關節(jié)突進行減壓或擴大手術通道；如不切除上關節(jié)突，將導棒繞過上關節(jié)突、漂移至手術區(qū)域。沿著工作導棒方向先后插入工作套管和脊柱內鏡。摘除突出髓核，根據(jù)病人情況決定是否進行椎間盤成型，術中對病人進行直腿抬高試驗測試神經根減壓是否徹底。手術完畢后，對術野進行灌洗和充分止血；最后退出內鏡，縫合切口。

3.指標記錄

在術前、術后1天、術后7天、術后30天、術后90天、術后180天和術后1年等時間點，采用數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS)（0～10分）評估病人腰痛和/或下肢疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)0%～100%評估PELD術后臨床療效。記錄癥狀持續(xù)時間、手術時間、再次手術率、手術并發(fā)癥發(fā)生率和總住院天數(shù)等；在最后一次隨訪采用改良Macnab標準對病人進行評估，并記錄這1年LDH復發(fā)例數(shù)。改良Macnab標準：優(yōu)：為癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：稍有癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：為癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差() 表示。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用相關樣本秩和檢驗分析。采用SPSS 19.0軟件分析，P?0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.基礎值

此研究共納入120例腰椎間盤突出癥病人，其中47名女性(39.2%)、73名男性(60.8%)。所有納入病人中，有2例病人手術部位為L2-3、2例為L3-4、66例為L4-5、41例為 L5-S1、3例為 L3-4和L4-5、2例為L3-4和L5-S1、4例為L4-5和L5-S1。納入病人平均年齡為53.6±14.7歲（24～85歲）；病人入院前癥狀平均持續(xù)時間為37.8±6.1月（3月～3年）；平均手術時間為114.1±36.5 min；平均住院天數(shù)為10.0±0.6天 (5～50 d)，其中包括2例病人在此次住院期間接受PELD手術后癥狀未能緩解而接受第二次PELD手術治療。1例為73歲女性病人，表現(xiàn)為右下肢疼痛，在接受首次PELD手術治療后右下肢疼痛癥狀未能改善，經影像資料證實仍有突出髓核殘留，在3周后接受第二次PELD手術治療，該病人總住院天數(shù)為50 d；1例為60歲女性病人，表現(xiàn)為左側腰部和左下肢疼痛，在首次手術2周后接受第二次PELD手術治療，該病人的總住院天數(shù)為41 d。這2例病人第二次術后均恢復良好，但拒絕繼續(xù)參與隨訪。此外，有1例病人在住院期間發(fā)生腦出血，其住院時間為42 d；1例病人術中發(fā)生神經根損傷，住院天數(shù)為36 d。1年隨訪中發(fā)現(xiàn)2例病人有腰椎間盤突出癥復發(fā)（見表1）。

表1 納入病人基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計表(D)Table1 Demographic characteristics (D)

表1 納入病人基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計表(D)Table1 Demographic characteristics (D)

LDH復發(fā)（例）Recurrence of LDH (n)神經根損傷Neural root trauma手術時間（分鐘）Operation time (min)男性(M) 女性(F)73 (60.8%) 47 (39.2%) 53.6±14.7 37.8±6.1 114.1±36.5并發(fā)癥（例）Complication (n)性別（例）Gender (n)年齡（歲）Age (Y)癥狀（月）Symptoms (m)住院時間（天）Hospital (d)硬膜囊撕裂Dural tear 1 2 10.0±0.6 2

2.并發(fā)癥

1例男性病人術中出現(xiàn)L5-S1神經根損傷，術后左下肢肌力從5級下降至1級，在之后3周時間內逐漸恢復，在出院時左下肢肌力已恢復至5級。2例病人術中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，其中1例出現(xiàn)遲發(fā)性頭暈，2周后再次入院，接受萬汶輸液治療后癥狀消失；另1例病人出現(xiàn)術后低顱壓性頭痛，接受輸液治療后癥狀消失。因此，本研究中神經根損傷的發(fā)生率為0.83%，硬膜囊撕裂發(fā)生率為1.66%。

3.臨床隨訪結果評估

在所有納入病人中，有4例表現(xiàn)為下肢麻木、17例腰痛、28例下肢痛、其余71例為腰痛伴下肢痛。有4例病人在術后30天時失訪、5例在術后90天時失訪、5例在術后180天時失訪，因此共有106例病人完成1年隨訪研究。在失訪病人中，有1例表現(xiàn)為下肢麻木、1例腰痛、其余12例為腰痛和下肢痛。大部分病人在術后7天接受術后MRI掃描，證實PELD成功摘除突出髓核（見圖2）。

圖1 經皮腰脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥病人手術過程資料Fig.1 Data on patients' surgical procedures

同時，在隨訪中采用NRS對病人進行疼痛評分、ODI評估臨床療效。腰痛病人術前NRS評分為5.534±0.219、術后1天為0.568±0.093、術后7天為0.693±0.092、術后30天為1.170±0.159、術后90天為1.102±0.159、術后180天為0.989±0.167、以及術后1年為0.716±0.110。經統(tǒng)計，術后腰痛NRS評分較術前顯著下降（見圖3，P?0.05）。下肢痛病人術前NRS評分為5.393±0.434、術后1天為0.893±0.157、術后 7天為0.821±0.163、術后30天為0.821±0.257、術后90天為0.893±0.149、術后180天為0.429±0.108以及術后1年為0.500 ±0.100。與術前相比，術后下肢疼痛評分顯著降低(P?0.05)。所有納入研究病人術前ODI評分為46.9±2.2、術后1天為7.7±0.8、術后7天為8.1±0.8、術后30天為12.9±1.4、術后90天為9.4±1.1、術后180天為7.6±1.0以及術后1年為6.2±0.8。經統(tǒng)計，術后ODI評分較術前顯著下降(P?0.05)。在最后一次隨訪時，我們采用改良Macnab標準對病人臨床療效進行評估。106例病人中有69例病人結果為“優(yōu)”(65.1%)，31例病人為“良”(29.2%)，4例病人為“可”(3.8%)，2例病人為“差”(1.9%)，見表2。

表2 腰椎間盤突出病人PELD術后1年改良Macnab評估結果Table2 Results of evaluated with modified Macnab criteria

討 論

目前，腰椎間盤突出癥被認為是導致腰背痛的主要原因之一。隨著外科技術的發(fā)展，PELD逐漸成為治療腰椎間盤突出癥最主要的微創(chuàng)手術方式之一。與傳統(tǒng)開放性手術相比，它具有保留脊柱正常結構、術中出血少、下床活動早和術后恢復快等優(yōu)點[9]。隨著手術技術進步和器械改進，PELD在治療腰椎間盤突出癥適應癥也在不斷擴大，并取得令人滿意的結果[10～12]，但是目前國內尚缺乏PELD術后大樣本隨訪性研究。

圖2 經皮腰脊柱內鏡術前、術后腰椎MRI對比圖Fig.2 Comparison of lumbar vertebrae MRI before and after operation

圖3 經皮腰脊柱內鏡術前與術后腰部、下肢NRS以及ODI結果(D)Fig.3 NRS of low back pain and lower limb and the ODI results before and after operation (D)

在這項研究中我們對120例接受PELD手術治療的腰椎間盤突出癥病人進行1年電話隨訪，其中14例病人失訪，共106例病人完成1年隨訪。納入病人表現(xiàn)為下肢麻木、腰痛和/或下肢痛。我們分別記錄病人術前、術后1天、術后7天、術后30天、術后90天、術后180天和術后1年NRS評分、并對病人進行ODI評估。結果發(fā)現(xiàn)，PELD手術可顯著降低腰椎間盤突出癥病人術后NRS評分和ODI評估數(shù)值。在最后一次隨訪時采用改良Macnab標準對病人療效進行評估，結果證實PELD手術可顯著改善病人術后1年生活質量。

有研究提示，病人癥狀出現(xiàn)6個月后較早期接受PELD手術治療可以更有效減輕癥狀并減少手術失敗率[13]。此研究中，病人癥狀平均持續(xù)時間為37.8±6.1月。另外，有13例病人在納入本研究前已接受其它腰椎手術治療，這些病人Macnab評估結果為8例“優(yōu)”、4例“良”、1例在術后180天時失訪。這些結果提示，PELD對于腰椎間盤突出癥復發(fā)病人也具有良好療效。

有研究報道，PELD術后腰椎間盤突出復發(fā)率在0%～7.4%[14]。其定義為：①PELD實施成功，且術后癥狀消失至少1個月；②再發(fā)癥狀與初始癥狀相同，同時腰椎MRI證實同一節(jié)段再次突出。其排除標準為：①首次PELD術后1個月時間內出現(xiàn)術前相同癥狀；②MRI證實突出節(jié)段與之前不是同一節(jié)段。根據(jù)以上標準，本隨訪研究中術后1年PELD術后腰椎間盤突出癥復發(fā)的病人例數(shù)為2例(1.67%)，與前期報道結果相符。

盡管本研究結果證實PELD可有效治療腰椎間盤突出癥，但它也存在不足之處，如學習曲線陡峭、手術操作者需在二維顯微鏡下進行操作等。一項結果可靠的PELD術后療效隨訪研究必須在手術醫(yī)生PELD操作水平達到學習曲線穩(wěn)定階段進行[13]。此外，本研究也存在一些不足之處，如隨訪時間較短、未能將接受OD手術病人納入此研究中對比分析等。今后，可進一步開展隨訪時間更長、樣本量更大的臨床隨機對照試驗。

綜上所述，本研究證實PELD可有效治療腰椎間盤突出癥，對復發(fā)腰椎間盤突出癥病人也具有良好療效。盡管存在神經根損傷和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥，但發(fā)生率低。由于PELD手術時間短、術中出血少和術后早期下床活動等優(yōu)點，可顯著減輕病人及其家庭、甚至整個社會的負擔，減少勞動力損失，具有重要的臨床價值和社會意義。