坐骨結節(jié)滑囊炎引起臀部疼痛的臨床分析

高巍巍 郭曉麗 張 俊 王伍超

（陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 野戰(zhàn)外科研究所疼痛醫(yī)學科，重慶 400042）

坐骨結節(jié)滑囊炎多發(fā)于體質瘦弱而久坐工作的中老年人，臀部摩擦、勞損擠壓而引起局部炎癥，有時被稱為“織布臀”或“船夫臀”，是一種少見疾病[1]，以臀部疼痛為主要臨床表現，疼痛的性質為牽扯痛，可向一側下肢放射，嚴重者可出現行走困難、無法坐位，目前國內外文獻對此病研究較少，因此，經常被臨床醫(yī)師忽略或誤診，本文回顧了2011年1月至2017年10月臨床工作中遇到的三例病人，并對其臨床特征進行分析，提出采用超聲引導下坐骨結節(jié)滑囊注射治療的方法，可動態(tài)觀察進針過程、針尖最終位置、藥物擴散情況，提高了臨床治療的安全性及療效。

1.一般資料

病例1：病人45歲女性，訴左側臀部脹痛1年，加重2天。1年前病人出現左側臀部隱痛，久坐或坐硬板凳時疼痛加重，平躺、椅子上墊松軟的墊子時疼痛減輕。 2天前因長時間坐硬板凳時出現左側臀部疼痛逐漸加重，疼痛的主要部位在左側臀部、左側大腿后側，性質為脹痛，無法完成坐位及臀部著力等體位，采取適當體位時疼痛減輕。無腰痛、麻木、發(fā)熱及下肢運動或感覺障礙。入院查體：體溫36.5℃，痛苦面容，跛行，腰部無壓痛及叩擊痛，左側臀部腫脹，質地硬，局部皮溫略高，局部壓痛明顯，“4”字試驗（+），雙側直腿抬高試驗陰性。輔助檢查結果：血常規(guī)檢查未見明顯異常，ESR 87 mm/h(0～20 mm/h)；結核、腫瘤標志物、風濕三項及自身抗體檢查：未見明顯異常；左側臀部彩超檢查：左側臀部異常回聲影，考慮炎性改變。雙側髖關節(jié)MRI示：雙側髖關節(jié)及髖臼形態(tài)、信號未見異常，關節(jié)腔內少許積液；左側坐骨結節(jié)周圍軟組織可見壓脂高信號，邊界不清，大小約8.7 cm×1.7 cm（見圖1A、1B）。

入院診斷坐骨結節(jié)滑囊炎。于超聲引導下行左側坐骨結節(jié)滑囊炎注射羅哌卡因(0.2% 50 mg) + 復方倍他米松 (0.3 mg) + 甲鈷胺注射液 (500 μg) 注射1次，同時考慮病人局部炎性反應重，給予帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈推注，1次/日，連續(xù)推注3天，病人疼痛明顯減輕，左側臀部腫脹消失。7天后疼痛基本緩解，復查雙側髖關節(jié)MRI結果提示異常信號基本消失（見圖1C、1D）。但病人仍存在左側臀部及大腿后側酸軟感，1個月后隨訪病人疼痛及酸軟感消失，活動完全恢復。

病例2：女性61歲，訴左側臀部及大腿外側疼痛7天，加重1天入院。病人7天前因逛街行走5個小時后出現左側臀部隱痛，1天前又因反復往高處的書架放書后突然出現左側臀部及大腿后側及外側疼痛加重，疼痛呈持續(xù)性，無法完成坐位及臀部著力等動作。查體：體溫36.5℃，左側臀部壓痛，“4”字試驗陽性，雙側直腿抬高試驗陰性，左側屈髖屈膝試驗（+）。血常規(guī)、結核桿菌抗體、風濕三項、腫瘤標志物、自身抗體：未見明顯異常。ESR 34 mm/h，CRP 38.33 mg/L (0～8 mg/L)。雙側髖關節(jié)MRI檢查提示：左側坐骨結節(jié)周圍軟組織異常信號，考慮炎性病變（見圖2A，2B）。診斷坐骨結節(jié)滑囊炎。于超聲引導下行左側坐骨結節(jié)滑囊炎注射羅哌卡因(0.2% 50 mg) + 復方倍他米松 (0.3 mg) +甲鈷胺注射液 (500 μg) 注射1次，同時給予口服洛索洛芬片，60 mg口服，3次/日， 6天后病人左側臀部及大腿后外側疼痛基本緩解。由于疼痛基本消失病人拒絕接受相關影像學檢查。復查ESR 11 mm/hr，CRP?1 mg/L，出院。1個月后隨訪，病人疼痛基本消失，活動如常。

病例3：女性54歲，訴左側臀部疼痛4天入院。病人4天前因長時間坐位后出現左側臀部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，坐位行走加重。查體：左側坐骨結節(jié)壓痛，“4”試驗陽性，雙側直腿抬高試驗陰性，左側屈髖屈膝試驗（+）。血常規(guī)、結核桿菌抗體、類風濕因子、腫瘤標志物、自身抗體：未見明顯異常。ESR 24 mm/h，CRP 58 mg/L。雙側髖關節(jié)MRI檢查提示：左側坐骨結節(jié)周圍軟組織信號異常，考慮炎性病變（見圖3A、3B）。診斷坐骨結節(jié)滑囊炎。在超聲引導下行左側坐骨結節(jié)滑囊炎注射羅哌卡因(0.2% 50 mg)+復方倍他米松 (0.3 mg) + 甲鈷胺注射液 (500 μg) 注射1次，同時給予依托考昔片，60 mg口服，1次/日。3天后病人左側臀部疼痛基本緩解。復查ESR 10 mm/h，CRP?1 mg/L，病人拒絕復查雙側髖關節(jié)MRI檢查，出院。1個月后隨訪，病人疼痛基本消失，活動如常。

2.討論

圖1 A：第1例病人治療前雙側髖關節(jié)MRI檢查冠狀位；B：第1例病人治療前雙側髖關節(jié)MRI檢查軸位；C：第1例病人治療后病人的雙側髖關節(jié)MRI檢查冠狀位；D：第1例病人治療后病人的雙側髖關節(jié)MRI檢查軸位

圖2 A：2例病人治療前雙側髖關節(jié)MRI檢查；B：第2例病人治療前雙側髖關節(jié)MRI檢查

坐骨結節(jié)滑囊解剖位置多變，主要位于坐骨結節(jié)與臀大肌之間，是為了適合生理及病理的需要，在臀部受壓迫及摩擦的基礎上生產，不是在胚胎發(fā)育中形成的，這些滑囊沒有內皮細胞，因此不會產生滑液，但過度摩擦造成滑膜充血、水腫、增厚、滲出，導致滑液增多，壓迫周圍組織，引起坐骨結節(jié)滑囊炎[2]。此病好發(fā)人群為：長期坐著工作的瘦弱的老年人或惡病質的病人，例如癌癥病人臀部脂肪減少會導致滑囊炎反復發(fā)作[3]；也特別容易發(fā)生在長時間坐著并在工作中處于震動狀態(tài)，如操縱重型電動縫紉機縫紉女工，拖拉機駕駛員、皮劃艇、騎馬、輪椅上的截癱病人、長期臥床病人等[4]；還容易發(fā)生在過度或不適當的體育鍛煉時，如長時間坐著、跑步、重復的跳躍及反復踢等。在臨床中坐骨結節(jié)滑囊炎的病因有反復摩擦、壓迫、創(chuàng)傷、感染、結晶沉積等[5]，其產生疼痛的原因主要有坐骨結節(jié)滑囊位于大腿后側肌群的肌肉與坐骨結節(jié)之間，當滑囊反復摩擦及受壓時導致滑膜充血、水腫、積液，常常涉及到大腿后側肌群，誘發(fā)肌群的炎癥反應，產生疼痛[6]；此外當囊壁破裂后囊液會沿著臀肌擴散波及坐骨神經及附近的臀下皮神經導致臀部及大腿后側疼痛[7]。

臨床表現為反復出現的臀部及周圍疼痛，可向下肢放射，疼痛的程度輕度不一，坐位平躺時疼痛較明顯，身體前傾及拉伸臀部肌肉時（彎腰、跑步、爬樓梯等）疼痛加重，疼痛常影響睡眠[8]。查體：坐骨結節(jié)壓痛，常可出現“4”試驗（+），屈髖屈膝試驗（+），直腿抬高試驗（-）。輔助檢查：ESR，CRP均升高，白細胞正常或輕度升高，其余實驗室檢查可無異常。MRI檢查可以發(fā)現坐骨結節(jié)周圍軟組織的炎性病變，以上三例病人均出現上述臨床表現,但第一例病人查體發(fā)現左側臀部腫脹明顯，質地硬，局部皮溫略高，其他兩例病人均未出現。

圖3 A：第3例病人治療前雙側髖關節(jié)MRI檢查；B：第3例病人治療前雙側髖關節(jié)MRI檢查

圖4 超聲引導下坐骨結節(jié)滑囊注射

坐骨結節(jié)滑囊炎的診斷主要依據病史，MRI檢查具有重要地位。目前MRI是最敏感、最具特異性的檢查手段[9]；MRI提供了骨盆、臀部及周圍軟組織的全局視圖，據此可尋找引起的疼痛病變的具體部位，T2加權像上可明確辨別坐骨結節(jié)滑囊炎性病變；此外超聲檢查也可以作為坐骨結節(jié)滑囊炎診斷的良好方式，超聲可以顯示坐骨結節(jié)滑囊炎的位置，在超聲圖像上可以看到滑囊炎它是一種薄壁的、可壓縮的囊性病變。盡管在確認滑囊炎的性質方面有局限性，但它可以幫助區(qū)分滑囊炎與該區(qū)域的腫瘤[10]，超聲引導下穿刺抽取積液及病原學檢查，還可確定炎癥為感染性或非感染性[11]；診斷性治療（物理治療、局部消炎鎮(zhèn)痛液注射治療）也有一定的價值，本科室上述三例病人診治過程中均在超聲下發(fā)現坐骨結節(jié)滑囊積液，并在超聲引導下穿刺抽液及病原學檢查確定為非感染性炎癥。坐骨結節(jié)滑囊炎的診斷需要與腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、神經根病變相鑒別；有報道結核病、痛風、類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎可導致坐骨結節(jié)滑囊炎，臨床診治過程中需要尋找有無上述疾病[12]。

坐骨結節(jié)滑囊炎的治療需要告知病人需要在坐具上加較厚的軟墊，避免久坐及長時間行走，同時給予口服非甾體抗炎藥物及物理治療等方法。本文三例病人除上述治療外，均在超聲引導下坐骨結節(jié)滑囊穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物治療（見圖4）[13]，使用局部麻醉藥（羅哌卡因）能夠快速緩解甚至消除疼痛[14]，糖皮質激素（復方倍他米松）能夠持續(xù)減輕炎癥，達到緩解和治療疼痛的目的。此三例病人均在三天內疼痛明顯緩解，無明顯藥物不良反應及并發(fā)癥，7天內效果滿意出院。由于坐骨結節(jié)位置較深，傳統的盲穿法注射部位不準確，導致治療效果不佳，此外坐骨結節(jié)滑囊與重要的神經、血管毗鄰，傳統方法較常導致血管神經損傷。因此超聲引導下坐骨結節(jié)滑囊注射治療具有安全、精準、快速、無輻射等優(yōu)點而成為最佳的選擇。

綜上所述，坐骨結節(jié)滑囊炎是臨床中導致臀部疼痛的少見病因，所以臨床上容易被誤診誤治，一般發(fā)病急，疼痛劇烈，容易與梨狀肌卡壓綜合征、坐骨神經痛等相混淆，因此需要根據病人的臨床表現、體格檢查、MRI檢查及超聲檢查診斷明確，采用藥物及超聲引導下坐骨結節(jié)滑囊注射等綜合療法達到較好療效。