經皮脊柱內鏡TESSYS技術治療單節段腰椎間盤突出癥

陳業軍 崔燕紅 王福良 王群群 劉子瑜

（山東省淄博市臨淄區人民醫院疼痛科，淄博 255400）

腰椎間盤突出癥 (lumbar intervertebral disc herniation, LDH) 是一種常見的由椎間盤突出壓迫或炎性刺激脊神經而導致的、以腰腿痛為主要臨床表現的疾病，有文獻[1]報道約35%的腰痛病人有腰椎間盤突出，約5%～15%的腰腿痛是由LDH導致的[2]。腰椎間盤突出癥不僅給病人帶來痛苦，甚至有致殘的可能，嚴重降低病人的生活質量[3]。臨床上部分病人癥狀經非手術治療后可緩解，對非手術治療無效的病人，手術依然是解除LDH神經壓迫的有效方式之一。傳統開放手術創傷大、術中出血多、術后恢復慢且手術費用較昂貴；與傳統開放性手術相比，經皮脊柱內鏡下髓核摘除手術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、幾乎不出血、術后恢復快等優點[4]，逐漸被越來越多的醫生和病人選擇應用[5]。經皮脊柱內鏡TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技術能夠將工作通道置入椎管內硬膜囊前間隙，可以在脊柱內鏡下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，因而減壓更徹底。

方 法

1.一般資料

該研究經過山東省淄博市臨淄區人民醫院醫學倫理委員會批準進行，選自我院2013年11月至2017年12月。本研究應用的脊柱內鏡購自德國maxmore公司。本研究共521位病人，平均年齡46.7±8.4歲（21～79歲），男167例，女354例。L5-S1間隙286例，L4-L5間隙189例，L3-L4間隙46例。治療前簽署知情同意書。

納入標準： 所有病人均表現為腰腿痛，經系統保守治療3個月無效，CT及MRI掃描證實病人有單節段椎間盤突出，無突出物鈣化及骨性椎管狹窄，癥狀體征和影像學相符。

排除標準：本研究排除以下疾病病人：神經癥狀進行性加重、馬尾神經綜合征、骨性椎管狹窄、突出物鈣化、出血傾向者、脊柱轉移瘤、脊柱側彎、腰椎滑脫、精神癥狀、藥物依賴以及妊娠等。

2.治療方法

病人俯臥于治療床上，腹下墊枕，C形臂X光機下定位穿刺進針點。依據病人體型L3-L4節段旁開8～10 cm，L4-L5節段11～14 cm，L5-S1節段需旁開12～16 cm（依據病人的體重而異）[6]。常規消毒皮膚后，0.5%利多卡因逐層浸潤穿刺點和深筋膜肌肉組織后（不要將局部麻醉藥注射到神經根處，以免神經根麻痹，穿刺時誤傷神經根）。在C形臂X光機導引下將穿刺進針至病變椎間隙。穿刺成功后，注射0.5 ml碘海醇。逐級置入擴張套管后，行鏡下椎間盤摘除術。

3.術后處理

預防性應用抗生素1次，臥床24 h，術后疼痛劇烈的病人給予口服鎮痛藥物處理，于術后1、3、6和12個月時隨訪。

4.療效評價標準

應用改良的MacNab標準進行評價。優：癥狀消失，能參加工作和運動；良：偶有腰背痛或坐骨神經痛，不影響工作；中：癥狀緩解不徹底，需要藥物治療；差：癥狀沒有改進，體力活動受限。優和良表明手術有效。

結 果

穿刺過程中39例病人訴中度疼痛，51例病人訴輕度疼痛，沒有病人出現神經損害的體征，術后無感染。治療后1、3、6 和12月時的療效分別為92.7%，90.8%，90.0%和 89.8%（見表1）。

討 論

腰椎間盤突出癥嚴重影響病人的生活質量，是因病致殘的常見病因。系統保守治療不佳的腰椎間盤突出癥病人可以考慮手術或者微創手術治療。傳統的開放式手術可以解決大多數椎間盤突出癥病人的癥狀，但是，由于手術創傷大，內固定手術后相鄰節段椎間盤容易突出等原因，病人接受程度較低[7]。因而，經皮脊柱內鏡下髓核摘除術因具有創傷小、對脊柱穩定性影響小等特點臨床應用越來越多[8,9]。

表1 治療后的效果(n=521)

目前脊柱內鏡技術一般分為YESS (Yeung endoscopic spine system)技術和TESSYS (transforaminal endoscopic spine system) 技術[10]。YESS技術是通過椎間盤后外側 “安全三角區”將工作套管置入病變椎間盤，在脊柱內鏡直視下使用髓核鉗或髓核剪由內向外的取出病變椎間盤組織及周圍的骨質結構，并使用雙極射頻技術行椎間盤射頻消融減壓以及破損纖維環成形，并能滅活侵入椎間隙的竇椎神經[11]。由于Kambin三角較為狹窄，視野局限，不能看到突出物的整體形態，易造成減壓不充分[12]，難以切除突入椎管內的椎間盤組織[13]。TESSYS技術是通過擴張導管逐級擴大切口，并使用鉸刀鉸除上關節突前下方部分骨質，將工作通道通過擴大的椎間孔置入椎管內硬膜囊前間隙，在脊柱內鏡下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織[12]，探查并松解受壓的神經根，解除病變組織對神經和（或）硬膜囊的壓迫[14]。TESSYS技術適應癥更為廣泛，幾乎可以處理所有類型的腰椎間盤突出癥[15]。

由于經皮脊柱內鏡下TESSYS技術采用獨特的后外側入路方式，因此能夠有效繞開椎管瘢痕組織，直接到達需要進行減壓的部位，摘除椎間盤組織。椎間孔成形技術具有以下優點：①能夠獲得良好的治療效果，同時有效減輕病人的疼痛[16]；②可以更好地保護神經[17]；③手術見效快，病人術后臥床及住院時間短[18]，減少醫療花費；④對于突入椎間孔內外的病變椎間盤均有顯著療效；⑤手術切口小，術中出血少，術后不會產生大量瘢痕組織，且不破壞脊柱的穩定性[19]；⑥適合肥胖病人[20]；⑦手術在局麻下進行，病人可隨時與術者交流，減少并發癥的發生率[15]。

Gadjradj等人對167例LDH病人進行了脊柱內鏡手術治療，根據MacNab標準，術后6個月時隨訪TESSYS組優良率84.4%。兩組均無永久性神經根損傷和硬脊膜囊撕裂等并發癥[4]。

本研究的病人在穿刺過程中，有39例病人訴中度疼痛，51例病人訴輕度疼痛，占15.4%，這可能是因為穿刺過程中擴張套管刺激病變的神經所致，這種情況應緩慢進針，減少對病人的疼痛刺激，一般可以用生理鹽水沖洗，減少致痛物質而減輕疼痛，對疼痛劇烈者可以給予小劑量瑞芬太尼輔助鎮痛。操作過程中要關注病人下肢的感覺和運動功能，以明確工作套管沒有擠壓到脊神經，這也說明該方法存在一定程度的神經損傷風險。治療后1、3、6和12月時的療效分別為 92.7%，90.8%，90.0%和89.8%，沒有一例發生并發癥，這表明，TESSYS技術是單節段LDH安全有效的微創治療方法，具有良好的治療效果和臨床應用價值。